右美托咪定复合纳布啡治疗腹部大手术病人术后早期急性疼痛疗效观察

陈齐，胡宪文，宋永生，刘晓芬，蒋维维，李云，盛奎，张野

作者单位：安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科，安徽 合肥230601

麻醉科重症监护室（Anesthesia Intensive Care Unit，AICU）是近年来兴起的，基于国内一些大型医院麻醉科没有自己的ICU，不利于学科的发展而成立的麻醉科自己管辖的ICU，主要收治手术麻醉后需要较长时间的观察而通常又不需要长时间呼吸机辅助呼吸的危重和大手术术后病人，AICU收治的病人介于麻醉后监测治疗室（Postanesthesia Care Unit，PACU）和ICU之间。AICU需要处理各种术后并发症，其中最常见的问题是术后疼痛。

虽然近年来对术后疼痛治疗有了长足的进步，多模式镇痛理念逐渐被接受和应用，但是仍然有很多病人术后疼痛不能快速有效被控制。传统的处理方式主要是对症治疗，主要针对切口疼痛，对内脏疼痛没有足够重视[1]。纳布啡为阿片受体拮抗激动剂，副作用较小，针对内脏痛有较好的治疗效果，是理想的术后镇痛药物，尤其作为舒芬太尼镇痛的补充，可以减少舒芬太尼的呼吸抑制作用，并且不减少舒芬太尼的镇痛作用。疼痛病人往往伴随焦虑，烦躁不良情绪体验，针对疼痛的伴随症状的治疗是提高镇痛效果，提高病人舒适度的良好方法。右美托咪定作为选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑作用，是围麻醉期理想的辅助用药[2-4]。本研究观察纳布啡复合右美托咪定用于AICU急性疼痛治疗，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016年11月至2018年11月，收入安徽医科大学第二附属医院AICU行上腹部开放手术病人，年龄范围18～64岁，无传导阻滞，无严重心动过缓，无血流动力学不稳，无吸毒及药物成瘾病史，能够常规语言交流，视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）＞3分病人。术中麻醉方案统一为静吸复合全麻，术毕接镇痛泵，镇痛泵配方为舒芬太尼1.5 μg/mL，背景剂量2 mL/h。按照随机数字表法将病人分为纳布啡组（N组）和右美复合纳布啡（YN组），每组病人30例。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

AICU镇痛治疗方案N组病人给予纳布啡20 mg静脉推注；YN组病人给予纳布啡20 mg静脉推注，同时给予右美托咪定1.0 μg/kg 15 min泵注完，继而0.3 μg·kg-1·h-1右美托咪定持续泵注30 min。每15分钟评估一次VAS，仍然VAS＞3分，给予舒芬太尼3 微克/次，直到VAS≤3分。

1.2 观察指标 主要观察指标：治疗后早期疼痛评分变化情况，记录给药前即刻，给药后15、30、45、60 min病人VAS评分及舒适评分（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）；病人术后镇痛累计舒芬太尼用量。次要观察指标：病人在AICU期间镇静评分，记录给药后2 h内病人Ramsay评分。记录病人对AICU治疗期间满意度，AICU驻留时间。记录治疗期间病人血压、心率、氧饱和度、呼吸变化情况。AICU期间病人不良反应，过度镇静（Ramsay评分≥5分），心动过缓（心率＜55 bpm），呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分钟，或呼吸暂停＜15 s，或呼吸空气情况下SPO2＜90%），恶心呕吐等。

BCS评分标准：0分，持续疼痛；1分，安静时无痛，咳嗽或深呼吸时疼痛加重；2分，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3分，深呼吸时亦无痛；4分，咳嗽时亦无痛。

镇静评分标准（Ramsay评分）：1分：清醒，烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：欲睡，对指令反应敏捷；4分：入睡，呼之马上反应；5分：入睡，呼之反应迟钝；6分：沉睡，呼之无反应。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析。正态分布计量资料用表示，组内比较用t检验，组间比较用重复测量数据的方差分析。计数资料用χ2检验，在应用χ2检验过程中，若样本总数≥40，1≤理论频数≤5时，选择四格表卡方检验的校正公式；样本总数＜40或理论频数＜1时，采用Fisher's确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究共纳入病人60例，年龄范围27～64岁，男性38例，女性22例，胃癌根治术33例，肝癌手术27例。两组病人年龄、性别、体质量指数（BMI）比较，差异无统计学意义。

治疗后15 min和30 min两个时点，YN组疼痛评分VAS低于N组，两组病人比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后15 min，YN组病人舒适度评分BCS高于N组，两组病人比较差异有统计学意义（P＜0.05）。通过补充舒芬太尼治疗，所有病人在治疗1 h时VAS评分均≤3分。见表1。治疗后15 min，VAS≤3分病人比例，YN组90.00%，N组46.67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 上腹部开放手术病人60例VAS和BCS评分变化/（分，）

表1 上腹部开放手术病人60例VAS和BCS评分变化/（分，）

注：VAS为视觉模拟评分，BCS为舒适评分，N组为纳布啡组，YN组为右美托咪定复合纳布啡组

images/BZ_181_238_1073_1192_1133.png5.464 0.010 N组0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值YN组0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值两组比较F值P值30 5.00±1.05 3.33±1.15 2.92±0.94 1.96±0.62 1.76±0.56 240.404 0.000 0.00±0.00 0.36±0.49 0.83±0.47 1.06±0.25 2.21±0.46 79.435 0.000 30 5.00±1.11 2.61±0.91 2.14±0.67 2.04±0.61 1.81±0.67 415.382 0.000 0.00±0.00 0.68±0.12 0.96±0.43 1.17±0.46 2.32±0.64 736.181 0.000 6.055 0.017

治疗后1、2 h舒芬太尼累计用量，YN组明显小于N组（P＜0.05）。6 h舒芬太尼累计用量两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 病人术后AICU期间舒芬太尼不同时段累计用量/（μg，）

表2 病人术后AICU期间舒芬太尼不同时段累计用量/（μg，）

注：N组为纳布啡组，YN组为右美托咪定复合纳布啡组

images/BZ_181_238_2764_1192_2824.pngN组YN组t值P值19.7±2.4 18.5±1.7 1.853 0.069 30 30 4.6±2.3 3.5±1.5 2.249 0.028 7.8±2.4 6.7±1.7 2.131 0.037

治疗后30、60、120 min 3个时点，Ramsay＝1分，YN组2例、1例、0例，N组为15例、12例、3例；病人镇静评分Ramsay＝2～4分，YN组28例、29例、30例，N组为15例、18例、30例；两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组均没有病人Ramsay≥5分。见表3。

表3 上腹部开放手术病人60例治疗后不同水平镇静评分比较/例（%）

N组有1例发生心动过缓，3例发生恶心、1例呕吐，YN组2例发生心动过缓，2例恶心，无呕吐病人，两组都没有出现过度镇静和呼吸抑制病例；恶心呕吐，过度镇静，严重心动过缓，呼吸抑制等情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

AICU治疗期间病人基本生命体征MAP、HR、R、SPO2两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

病人对AICU期间满意度调查，NY组为满意29例，基本满意1例；N组满意20例，基本满意10例；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病人AICU驻留时间，N组，（461±162)min，YN组(475±157)min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

麻醉学正在向围术期医学转变，麻醉科医师应该把围术期管理作为自己的工作范畴，将提高病人舒适度，减少病人术后并发症，降低住院日，提高病人生存率作为工作目标。围术期最常见的并发症是术后疼痛，术后疼痛可以延长住院时间，增加心血管事件发生率，延迟切口愈合等[5-7]。AICU作为麻醉科医师直接管辖的监护室，更应该把良好的术后疼痛管理作为最基本的工作目标[8-9]。

表4 上腹部开放手术病人60例MAP、HR、SPO2、R变化两组比较/

表4 上腹部开放手术病人60例MAP、HR、SPO2、R变化两组比较/

注：MAP为平均动脉压，HR为心率、SPO2为氧饱和度、RR为呼吸次数，N组为纳布啡组，YN组为右美托咪定复合纳布啡组

images/BZ_182_238_461_1192_520.png1.090 0.340 N组0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值YN组0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值两组比较F值P值30 91.4±9.2 89.2±10.1 88.4±9.5 85.8±10.6 86.1±8.8 0.051 0.960 79.2±13.0 78.4±12.4 76.9±11.4 75.6±12.0 71.3±9.3 0.185 0.854 99.5±0.9 99.6±0.8 99.4±0.9 99.5±0.7 99.6±0.7 0.308 0.759 16.9±2.7 16.6±3.2 16.5±2.2 17.1±1.8 17.6±2.4 0.384 0.702 30 92.3±8.7 87.8±11.3 85.4±7.8 84.4±7.9 85.5±7.9 0.405 0.687 77.2±15.1 76.5±11.9 76.5±9.6 74.9±11.1 72.3±8.5 0.475 0.636 99.3±0.9 99.7±0.8 99.3±0.7 99.3±0.8 99.5±0.8 0.715 0.478 16.6±1.9 15.9±3.1 16.6±1.9 16.9±2.1 17.9±1.1 1.456 0.151 0.154 0.696 1.036 0.313 0.688 0.502

腹腔内脏手术病人术后疼痛的发生率高达20%～60%，切口疼痛为主要疼痛原因，其次是内脏痛，是多种因素共同造成的，包括神经切断、炎性损伤、内脏扩张、二氧化碳气腹等[10]。切口痛一直被围术期医师广泛重视，而内脏痛被关注的较少，可能的原因是内脏疼痛机制不清、临床表现复杂、评价缺乏可靠标准，没有合适的药物治疗。近年来，内脏痛的相关研究表明，内脏痛与κ受体相关。纳布啡激动κ受体，可能通过调节奖赏系统抑制内脏痛[11]。本研究中，所有病人术后均有镇痛泵，所用药物为舒芬太尼，当病人出现严重急性疼痛时，应用20 mg纳布啡静脉推注后15 min有50%病人VAS评分将至4分以下，表明纳布啡可以较好地缓解腹部大手术术后急性疼痛。传统阿片类镇痛药主要作用在μ受体，对切口疼痛效果明确，但是对内脏痛效果较差，联合不同类型镇痛药物比单一模式用药效果更好。此外，纳布啡部分拮抗μ受体，其效价是纳诺酮1/3～1/2，与纯μ受体激动型阿片药合用，不抑制后者的镇痛作用，但可以减少阿片激动剂引起的尿潴留、呼吸抑制、瘙痒等副作用[12-13]。

疼痛是机体受到伤害性刺激产生的一种主观感觉，总是伴随情绪和生命体征的变化，严重疼痛常伴随不同程度的焦虑、烦躁、高血压、心动过快等。多模式镇痛要求在镇痛的同时给予针对疼痛伴随症状的治疗，右美托咪定作用于α2受体，具有镇痛、抗焦虑、抑制交感反射作用，是理想的疼痛辅助用药[14]。此外，有研究表明右美托咪定可能通过AIVP-MEK/ERK-TLR-TRPV1信号通路抑制大鼠内脏痛[15-16]。本研究中，应用纳布啡同时给予右美托咪定镇静治疗15 min时90%病人疼痛VAS评分将至4分以下，30 min时93.33%病人处于安静状态（Ramsay为2～4分），说明病人在镇痛获得良好控制的同时焦虑紧张情况也明显被缓解，与对照组相比优势明显。

此外，本研究还发现，对于VAS评分＞4分病人，通过联合右美托咪定治疗后1 h和2 h累计舒芬太尼用量，YN组明显小于对照组。右美托咪定不仅减少即刻镇痛药物的用量，也减少病人后续镇痛药物[17]。通过VAS评分以及病人舒适度BCS评分比较表明，对AICU大手术病人适度镇静，可以明显减少术后镇痛药物用量，提高了病人舒适度和病人满意度[18-19]。

当然，本研究是单中心小样本研究，选择的病人为上腹部大手术，研究结果的应用范围有局限性，在有条件的情况下需要进一步深入研究。

总之，右美托咪定复合纳布啡应用于上腹部内脏大手术术后AICU病人急性疼痛治疗，效果确切，明显优于单纯应有纳布啡，提高了病人舒适度和满意度。