多模式围手术期处理对小儿人工耳蜗植入术后恢复的影响研究

康路，陈倩，王伟，王义桥，李查兵，胡金旺

作者单位：安徽省第二人民医院，a麻醉科，b耳鼻咽喉头颈外科，安徽 合肥230041

人工耳蜗植入术是目前能够让先天性重度耳聋病儿恢复听力的最有效方法，且病儿大部分为学龄前儿童，手术需采用全身麻醉。由于先天性耳聋的病儿存在自身的缺陷，术前明显焦虑与恐惧，不能很好的配合麻醉医生实施麻醉，术后苏醒期躁动发生率增高，从而增加了术后恢复期的管理难度和坠床、骨折、静脉针脱落等不良事件的发生，不利于围术期管理和小儿加速康复外科的发展。本研究旨在观察多模式的围手术期处理对小儿人工耳蜗植入术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月至2018年8月在安徽省第二人民医院择期行人工耳蜗植入术病儿60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄范围2～6岁，体质量范围10～25 kg。无严重心肺疾病与精神疾病，近期无呼吸道感染，无肥胖或发育不良。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病儿监护人或其近亲属知情同意。入选儿童采用随机数字表法分为多模式组与对照组，每组各30例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 多模式处理组病儿术前一天由麻醉医生进行术前访视，了解病儿基本情况以及病儿性格、爱好，跟病儿及近亲属进行友好的沟通，向病儿近亲属简单介绍一下手术与麻醉过程，解释病儿及近亲属所提出的各种所担心的问题。术前禁食4 h、禁饮2 h，术前2 h口服5%葡糖糖水5 mL/kg。入手术室前由术前访视的同一麻醉医生和病儿及近亲属一起做游戏或观看病儿感兴趣的卡片、图书等，进行抗焦虑替代，根据病儿或近亲属的焦虑程度准备对应的术前心理干预，在小儿配合的情况下经鼻滴入右美托咪定1 μg/kg；对照组病儿进行常规术前访视，按照传统的术前禁食水4～6 h。两组病儿均在准备间开放静脉。

1.2.2 麻醉方法与监测 两组病儿入室后予以常规心电监测，静脉依次注入丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.15 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库胺0.1 mg/kg，待下颌松弛后，行气管插管，机械通气维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～40 mmHg。麻醉维持采用七氟醚0.5%～2.0%低浓度吸入，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉深度，脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）维持在40～60。多模式组病儿手术结束在切口处涂抹一层复方利多卡因乳膏。术毕送至恢复室，待病儿自主呼吸恢复，潮气量达到8 mL/kg，咳嗽反射恢复，脉搏血氧饱和度（SPO2）95%，拔出气管导管。病儿清醒拔管后，多模式组病儿近亲属陪同在其身边，两组病儿完全清醒后送回病房。如病儿术后2 h无明显不适，可给予少量流质饮食。

1.3 观察指标 采用改良耶鲁围术期焦虑量表（mYPAS）评估病儿在术前即病儿在开放静脉通道（T1）与麻醉诱导时（T2）的焦虑程度，因病儿均存在听力障碍，故将改良耶鲁围术期焦虑量表（mYPAS）里与语言相关的部分删除，由5大部分减为4大部分，计算总分时按照每部分分数为（各部分项目得分数÷项目数）×（100÷部分数），各部分分数总和即为总分数，分数越高表明病儿焦虑程度越高；记录每组的手术时间、麻醉时间、苏醒时间与近亲属满意度；采用麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）评估病儿在苏醒时的躁动程度和行Ramsay镇静评分；术后24 h随访病儿出现嗜睡、噩梦、恶心呕吐、返流误吸等不良反应发生的情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组病儿年龄、体质量、手术时间、麻醉时间与苏醒时间等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），多模式组近亲属满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后均未见不良反应发生。见表1。

与多模式组比较，对照组在T1、T2时的焦虑程度明显高于多模式组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

与多模式组比较，对照组在苏醒时PAED评分均明显增高，Ramsay镇静评分明显低于多模式组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 行人工耳蜗植入术的病儿60例不同时间点改良耶鲁围术期焦虑量表评分比较/（分，）

表2 行人工耳蜗植入术的病儿60例不同时间点改良耶鲁围术期焦虑量表评分比较/（分，）

注：T1为开放静脉通道，T2为麻醉诱导时

images/BZ_164_1286_459_2240_512.png对照组多模式组t值P值67.50±12.60 31.25±4.30-14.845 0.000 30 30 67.92±12.50 38.33±5.10-12.019 0.000

表3 行人工耳蜗植入术的病儿60例苏醒时PAED评分与Ramsay评分比较/（分，）

表3 行人工耳蜗植入术的病儿60例苏醒时PAED评分与Ramsay评分比较/（分，）

注：PAED为麻醉苏醒期躁动量化评分，Ramsay评分为镇静评分

images/BZ_164_1286_1068_2240_1120.png对照组多模式组t值P值2.1±0.9 4.3±0.9 9.571 0.000 30 30 14.7±2.3 7.0±1.6-15.245 0.000

3 讨论

近年来国内接受人工耳蜗植入术的病儿逐渐增多，多为学龄前儿童，病儿生理、心理方面均处于不成熟阶段，长时间禁食禁饮产生不适、以及与父母分离，对手术室陌生事物和环境存在排斥，这些因素都会让病儿术前产生恐惧、焦虑、紧张等情绪，对病儿生理及心理方面造成不良影响，从而导致手术并发症的发生率增加，不利于病儿术后康复，同时使手术的风险高于成人[1]。研究显示小儿全麻苏醒期躁动的因素较多，与年龄、术前焦虑、疼痛、麻醉药物、手术方式等相关，发生率达到10%～67%[2-4]，快速康复外科护理可能会缩短麻醉苏醒时间以及减轻术后并发症的发生[5]。因此，如何消除这些不良因素，加速病儿康复是麻醉医生一直关注的问题。

本研究的研究对象为先天性听力障碍的儿童，术前听力完全丧失或较差，对周围的陌生环境、陌生人都会产生焦虑紧张恐惧等不良情绪，以及术后听力不能立即恢复，无法接受医务人员的语言性指令，不可忽略的心理因素与术后疼痛不适都会使病儿出现躁动不安。医学界提出生物-心理-社会医学模式后，人的心理社会因素受到广泛关注，心理干预在医学中的重要价值和地位得到肯定[6]。术前适当的心理干预可以减轻病儿麻醉苏醒期躁动的发生率，显著地降低了麻醉苏醒期的不良反应，有利于麻醉及手术的实施[7-8]。耳鼻喉手术是导致小儿术后躁动的一个独立因素。本研究中病儿在入室前由麻醉医生和病儿近亲属一起做游戏或观看病儿感兴趣的卡片、图书，进行心理干预，使病儿不会对陌生环境、手术和麻醉医生产生焦虑与恐惧，术前焦虑是术后躁动的危险因素之一。有研究显示，术前焦虑与术后躁动发生率明显相关[9]。右美托咪定是一新型a2肾上腺素受体激动剂，同时具有镇静和镇痛作用，目前国内外均有研究显示可以预防术后躁动的发生，已广泛用于临床[10-12]。本研究中多模式组予以右美托咪定经鼻-脑靶向给药，有效避开了血脑屏障、首过效应等因素的中枢神经系统给药方式，且具有无创、快速、方便等优势，尤其适合小儿给药。本研究中多模式组病儿术前经鼻滴入右美托咪定让病儿充分的镇静，结果同样显示多模式组病儿术前焦虑程度和苏醒期躁动评分明显低于对照组。mYPAS评分与Ramsay镇静评分项目中，有一项需要语言沟通，由于本研究中病儿均存在听力障碍，无法进行，因此行mYPAS评分与Ramsay镇静评分时存在一定的局限性，结果仅供临床参考。

表1 行人工耳蜗植入术的病儿60例一般情况比较/

表1 行人工耳蜗植入术的病儿60例一般情况比较/

images/BZ_164_236_2984_2240_3044.png对照组多模式组t（χ2）值P值30 30 13.2±4.1 15.1±3.4 1.951 0.056 3.3±1.3 3.7±1.3 1.317 0.193 117.9±7.1 117.3±7.6-0.300 0.766 97.4±6.2 97.9±6.3 0.289 0.773 16.1±3.0 15.5±2.7-0.853 0.397 16（53.3）28（93.3）（10.313）0.001

本研究多模式组病儿采用加速康复指南缩短术前禁食水时间[13]，减少饥饿产生的不适，如病儿术后无明显不适，可给予少量流质饮食。术中及术后无一例出现返流误吸。

术后疼痛也是小儿术后躁动的重要原因，但单独缓解术后疼痛不能降低术后躁动的发生率。围术期心理干预可缓解疼痛，促进患者康复，改善预后[14]。Zempsky、Karasic[15]研究复方利多卡因乳膏可用于儿童四肢外伤止痛、缓解儿童静脉穿刺、皮肤活检术、皮肤科表浅手术等疼痛，认为复方利多卡因乳膏毒性小、副作用少、优于浸润麻醉，尤其适用于某些不适合采用局部浸润麻醉的情况，本研究多模式组病儿术后在切口处涂抹一层复方利多卡因乳膏提供一定的镇痛作用，术后均愈合良好。病儿术后PAED评分多模式组明显低于对照组，多模式组近亲属满意度高。术后24 h随访，病儿未出现嗜睡、恶心呕吐、遗尿等不良反应发生。

小儿为一特殊群体，围术期管理难度较成人大，尤其是术后躁动发生率较高，有必要采取相应的措施降低围术期风险。目前有不少研究显示采取适当的措施可减低小儿术后躁动的发生率，其机制比较复杂尚不明确[16]。小儿年龄、性格、麻醉药物、手术类别等多种因素共同作用会导致全麻后躁动。因此，提高病儿围术期管理质量以及促进小儿加速康复外科发展不能通过单一途径来实施，而需要采用多模式围手术期处理[17]。对于高风险病儿，例如先天性听力障碍病儿围术期管理难度较大，更需要采用合适的途径来提高围术期的管理质量。

本研究结果显示多模式围手术期处理可减少小儿人工耳蜗植入术后麻醉恢复期躁动，利于围术期管理，促进病儿康复，提高了近亲属满意度。