医疗保险服务项目付费和单病种付费模式分析

王靖 郭伟 姜敏

关键词：医疗保险服务  项目付费  单病种付费

伴随我国医疗卫生水平的上升与人民经济水平的提高，医疗费用也随着增加，然而，我国的医疗卫生资源相对短缺，现行的医疗支付制度难以实现对费用的全面控制，造成了一些医疗资源过度使用，这一方面加大了患者的治疗成本，另一方面，也导致了大量卫生资源的浪费。当前我国的医保支付依然以按项目收费为主，由当地物价部门制定的相关服务规定来核算总的医疗费用，其主体依然是医保部门，这种支付方式应用起来简单、范围更广、便于操作，然而各地区价格核算存在差异化，并没有采取统一定价原则，所以出现了增长不合理的现象。加大医疗保险费用支付方式的改革力度，采用更科学的收费方式，多种收费方式结合，促进医疗服务收费规范化。因此，分析项目付费与单病种付费两种收费模式对规范医保费用结算、提高医疗服务能力有着重要的现实意义。

一、项目付费与单病种付费模式相关概述

（一）按项目付费制度

按项目付费，其概念为做好医保服务的付费划分，然后依据每个服务项目来定价，最后给患者提供一个参考价格，支付医疗费用，这种按项目付费的方式是当前我国各地实施最多的支付方式，但是这种支付方式依然存在一些问题，比如，缺乏一种行之有效的约束机制，出现了医疗费用增长不合理、过度医疗的现象。且各个地方的卫生部门对医疗市场属性不够理解，所以没有良好的定价权，此外，部分地方政府卫生部门对改革项目付费制度并不积极，出现了脱离实际定价的现象，其根本原因在于：（1）激励效果缺乏，原先医生工作积极性，增加了病患的治疗成本，在其中醫生承担了很多不必要的的责任，影响了医患关系，如乱收费、不合理定价等问题;（2）医生承担了过多不属于自己的责任;（3）病患就医集中，很多病患更加信赖大医院的名医，而城镇以及社区收治患者较少，医院在设备上成本上花费较多，为了避免亏损，转而从药品上获利。针对项目付费存在的问题，需要加紧完善和改善。

（二）单病种付费模式

单病种付费指的是付费以病种为依据，依据不同的病种来采取不同的付费标准，一般来说，患者的疾病治疗是医疗服务的主要对象，也是进行收费的依据，而治疗方式则不影响收费，所以单病种付费模式方便与更好的可知医疗成本，因此，单病种的付费模式管理，应该以改善医疗效果与服务治疗为目标。在实践中，这种模式能够在一定程度上降低医疗服务的不合理收费现象，但也存在弊端：（1）工作复杂，不便于核算，确诊标准存在技术障碍，针对细化的病种无法科学定价;（2）付费方式相对固定，所以医院一般会在给付范围内选择最高限额，增加了病患的经济压力;（3）同种疾病存在不同的轻重度，患者患病的严重程度不一，重症患者必然会消耗更多医疗资源，而医院对病情轻重收入一样，可能降低服务标准。

二、完善我国医疗保险费用支付制度的对策

（一）改进医疗机构管理模式

对医保部门监管机制的完善可以从以下几个方面入手：（1）建立单病种管理部门，为了进一步改善单病种管理，可以由医务人员积极参与到单病种付费支付的建立实施中，成立专门的管理小组负责做好单病种付费制度的监管，还可以组织权威专家对各病种做好临床路径的研究工作，推进医疗质量的改善，让患者更好的享受诊疗服务，在保证患者健康的同时，控制医疗费用;（2）制定单病种诊疗规范，单病种的诊疗应该选择权威专家，结合医疗机构的具体情况，制定一系列检查标准与程序，规范医生的诊疗手段，进一步缩小医生之间的诊疗差距，让医疗行为更标准，以便患者可以享受最佳治疗方案，同时降低药品花费在所有医疗费用中的比例，从而抑制不合理的医疗收费现象;（3）建立考核培训机制，采用考核培训的方法强化医务人员对单病种付费方式的认知与责任意识，确保单病种付费在医疗付费中的顺利实行，促进医护人员在治疗过程中主动做好费用可知，积极参与到单病种管理中去，在定期培训中加强医护人员对单病种收费制度的认识，提高医疗服务水平。

（二）完善医保部门监管机制

要进一步推动医保制度的有效实施，一方面，需要做好单病种付费制度的合理制定，相关政府的医保部门要因地制宜的设置合理的单病种范围，确保这种支付制度能够科学实施，针对性的遵循疾病类型、发病原因、并发症等原则，规范诊疗标准，并且根据对当地影响较大的流行病，进行病种范围确定，让更多的群众受益;另一方面，要完善医保监管机制，需要提高部门管理人员的工作能力，让有专业技能以及思想素质较高的人员，参与到监管中来，合理分配人力资源，既需要精于医保管理，又需要擅长计算机软硬件等知识的人才，提高工作人员各个方面管理能力，及时发现问题，做好措施纠正。

（三）建立医保基金风险预警机制

伴随医保制度的规范和完善，我国在医保统筹方面的支出也越来越高，所以要做好医保基金管理工作，合理使用医保统筹。我国现行的制度里，医保统筹包括社会统筹、个人统筹与个人账户等部分，通过互济模式的形成，将个人账户部分资金用来结转，保证医保可以做到收支平衡，一方面，将医疗费用直接与个人利益挂钩;另一方面，让患者对自身健康更负责。此外，还要避免违规现象，需要卫生部门做好医疗保险统筹风险预警机制，让患者更有效的应用统筹基金，制定合适的单病种付费制度。

三、结束语

综上所述，在规范医疗保险付费模式的过程中，应该结合地方医疗机构运行规律与发展现状，通过医院与各方的努力，制定合理的单病种付费制度，改善医疗保险服务、收费质量，保障国民身体健康。

参考文献

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