ZERO⁃P钢板在单节段脊髓型颈椎病的临床疗效分析

付朝华， 蒋雄健， 秦英， 劳永斌， 向珊珊， 陈忠羡

脊髓型颈椎病在临床非常常见，诊断后一般建议尽快手术治疗［1］。自1958年Smith⁃Robison［2］和Cloword［3］率先开展颈椎前路减压手术以来，颈椎前路椎间盘切除植骨融合术（anterior cervical discectomy fusion，ACDF）已经是治疗颈椎病的金标准［4］。为了防止椎间融合器的移位、下沉、维持颈椎的张力带力学稳定需要放置钢板固定，而前路钛板固定于颈椎椎体前，容易同食管产生摩擦，及影响周围组织导致吞咽困难，或加速邻位椎间盘退变等。为降低相应的并发症，我们拟采用ZE⁃RO⁃P钢板治疗单节段脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM），分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院2016年1月～2017年1月经体格检查，完善颈椎MR及CT检查，诊断为单节段的脊髓型颈椎病患者23例为研究对象，其中男性患者12例，女性患者11例，年龄38～70岁，平均年龄（55.3±10.5）岁，病程3～26个月，平均病程（12.7±5.4）个月。病变节段包括：颈3/4节段4例，颈4/5节段6例，颈5/6节段9例，颈6/7节段4例。

排除标准：①颈椎后纵韧带骨化患者需要行颈椎后路减压手术患者；②多节段颈椎间盘突出症需要行多节减压手术患者；③既往有颈椎手术患者；④颈部外伤患者；⑤颈椎间盘或椎体感染患者；⑥严重骨质疏松者；⑦精神病患者；⑧存在吞咽困难患者。

1.2 手术方法

手术均由高年资主刀医生完成，术前3天给予患者行手术前吞咽训练及气管食管的推移锻炼。患者取仰卧位，肩部适当垫高，患者采用全麻，术前C臂机器定位间隙后，定位好颈椎前路横切口位置，常规消毒，铺无菌手术巾。取定位好的右侧颈横切口进入，切开颈阔肌及联合筋膜，游离颈阔肌后，采用缝合巾缝合颈阔肌，牵开，由血管鞘、气管食管鞘间隙进入手指钝性分离达颈椎椎体前方，双极电凝切开颈前筋膜，采用花生米推开前方筋膜显露颈椎椎体和椎间盘前方。定位器固定椎体正中或两边颈长肌肉边缘均可，C臂机再次透视确认病变颈椎间隙，尖刀切除病变的椎间盘，刮勺刮除部分椎间盘组织后，放置撑开器撑开固定椎体，并咬除椎体前方骨赘，刮勺刮除终板及椎间盘组织后，高速磨钻打磨骨性终板及周围骨赘，采用神经钩剥离子挑起后纵韧带并咬骨钳切除后纵韧带，咬骨钳咬除周围骨赘，从而保证充分地彻底地脊髓减压，再次神经钩剥离子探查周围脊髓减压充分。确定适当的椎间高度及宽度，采用试模，选择合适的椎间融合器及Zero⁃P钢板，使用减压过程中的自体骨填充于融合器内，椎间植入Zero⁃P钢板及融合器，C臂机透视明确位置良好，分别在4个孔道中拧入长度适宜的自攻螺钉，对于胸骨及下颌阻挡采用万向扳手拧入，再次透视，确定ZERO⁃P钢板位置良好。反复生理盐水冲洗伤口，充分止血，放置引流管后，缝合伤口，术后给予佩戴颈托下地活动。

1.3 主要观察指标

记录患者术前、术后3天、1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访时的颈部疼痛视觉模拟量表（VAS）评分及上肢VAS评分、JOA评分。采用Bazaz吞咽困难评分法评估治疗前后吞咽困难情况［5］（如发生率、程度及持续时间），见表1。记录手术时间、出血量、术后引流量，术中、术后的并发症等。JOA的改善率=（治疗前JOA评分⁃治疗后JOA评分）/（17⁃治疗前JOA评分）×100%，优：改善率＞75%，良：改善率50%～75%，一般：25%～50%，差：＜25%。术前、术后3天、1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访时完善颈椎正侧位及动力位片，评价椎间高度恢复及椎间融合情况。融合节段Cobb角测量及融合椎间隙高度如图1。

图1 cobb角：上下位椎体上下终板的垂线夹角，椎间高度：椎间隙上下位椎板间距离

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件包处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 Bazaz吞咽困难评分系统

2 结果

所有患者均手术顺利，并均获得随访，平均随访12个月以上，术中失血约20～200 mL，平均83.7±32.7 mL，单节段手术时间 50～120 min，平均85.8±26.6 min，2例患者术后出现中度吞咽困难，1例患者出现重度吞咽困难，3例患者均比较肥胖，术后1周后吞咽困难缓解，2周后完全消失。术后1个月、末次随访时四肢感觉、运动较术前明显好转，P＜0.05。术后颈部VAS评分较术前无明显区别，术后上肢VAS评分较术前好转，P＜0.05。JOA评分术后改善率：优20例，良3例，优良率100%。手术前后融合节段椎间隙高度及Cobb氏角变化分别见表2。随访过程中未发现融合器及内固定螺钉松动，末次随访颈椎过屈过伸位X线片判断椎间稳定性率100%。所有病人均未出现大出血及血肿、神经损伤，置入物下沉移位等并发症。如图2、3。

表2 手术前后疗效评分对比（分）

图2 新型零切迹颈前路椎间融合器

3 讨论

脊髓型颈椎病主要引起四肢麻木乏力，行走困难，严重者可出现截瘫及二便障碍，严重影响患者生活及工作。一般均需要通过外科手术来达到脊髓减压的目的，对于单节段的脊髓型颈椎病，前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）是传统经典手术，其使用钛板及椎间融合器来到术后重建稳定及恢复颈椎椎间隙高度，恢复颈椎生理曲度作用，目前应用广泛，疗效良好。但是正因为钛板的使用增加了手术过程中的对软组织的暴露范围及手术时间，手术时间的增加导致气管及食管的牵拉时间增加，软组织水肿严重，钛板横跨于椎体前方，文献报道传统的ACDF手术出现吞咽困难的发生率 35%～83%不等［6⁃7］，我们的报道中有 3例（13%）出现吞咽困难，这3例均为肥胖患者，远低于文献报道，分析原因主要是：本组病例均为单节段脊髓型颈椎病，手术时间较短，零切迹钢板简化了ACDF的手术步骤，同时术前我们均行气管推移训练，零切迹钢板是固定于椎间隙的，不需要放置在椎体前方，对食管无压迫。

本组报道临床疗效方面满意，末次随访时JOA评分，上肢及颈部VAS均较术前明显改善，术后椎间隙高度恢复及颈椎生理曲度恢复均好于术前，术后随访患者颈椎椎间愈合良好。我们的经验体会是：①减压要尽量彻底，一般脊髓型颈椎病脊髓受压明显，需切除后纵韧带及后方压迫脊髓骨赘；②椎体前方的骨赘也需要切除，避免术后压迫食管，同时有利于术中辨别零切迹钢板锤入深度；③上下椎间盘骨性终板需要采用磨钻磨平整，椎间隙的高度不能过于撑开，要适中。SUN等［8］行的荟萃分析指出传统钛板及零切迹钢板在术后临床疗效方面是没有统计学意义的，但在恢复颈椎生理曲度方面是好于传统钛板的，恢复良好的颈椎生理曲度更加有利于减少患者术后的吞咽困难，这又从一方面显示零切迹钛板减少了术后患者吞咽困难。我们未行零切迹钛板对邻位椎间盘退变的研究，Lu等［9］按照Miyazaki5级评分法［10］评价术后邻位间盘退变及周围异位骨化，发现零切迹钛板在异位骨化及邻位椎间盘退变方面明显少于前路传统钛板组。

图3 男，56岁，脊髓型颈椎病（C3/4）a，b：术前颈椎MR提示颈3/4椎间突出；c，d：术前CT提示颈椎间盘突出无伴钙化；e，f：术后颈椎正侧位片；g：术后复查脊髓减压

表3 手术前后融合节段椎间隙高度与Cobb角度变化（n=23）

总之，ZERO⁃P钢板单独应用于单节段脊髓型颈椎病的治疗的手术创伤小，操作相对简单，也减少了并发症，并可有效改善和维持颈椎的病变节段生理曲度和间隙高度，临床近期疗效满意。中远期疗效需进一步随访评估。