腹膜透析患者行腹腔镜结直肠手术的安全性分析

宋顺心， 张建文

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是尿毒症患者肾脏替代治疗的重要方式，随着腹膜透析技术的发展与完善，持续性不卧床腹膜透析因方法简单、容易操作、适于家庭透析等优点越来越受到广大终末期肾病患者的认同［1］。这也使得终末期肾病患者寿命更长，因此可能会面对需要接受腹部手术的情况。既往腹部外科的观点认为腹膜透析的存在是腹腔镜手术的相对禁忌症，因为存在腹膜硬化，伤口开裂，腹膜炎以及导管相关潜在并发症的发生［2］。然而，随着腹腔镜技术的不断发展，关于腹膜透析患者行腹腔镜胆囊切除术的安全性不断报道［3］。而有关PD结直肠癌患者的腹腔镜手术仅有零星的病例报道［4，5］。本研究旨在探讨PD患者行腹腔镜结直肠手术的安全性。

1 资料与方法

回顾性分析2016年6月至2018年12月在郴州市第一人民医院胃肠外科行腹腔镜手术治疗结直肠癌患者310例。其中有4例患者合并终末期肾病并接受腹膜透析。

我们回顾性研究了这4例患者的临床特点。这些患者术前均完成常规术前血液检查，心肺功能评估，排除远处转移，腹部增强CT检查判断肿瘤能切除。术前邀请肾内科会诊评估透析病情，并确认了透析管的通路和通畅性。并针对性予以控制血糖、降血压、应用促红细胞生成素和铁剂、叶酸片改善贫血等相关治疗。术前血色素纠正到100 g/L以上，白蛋白30 g/L以上，电解质正常范围。术前一天加做血液透析。术前30 min应用抗生素预防感染。腹腔镜结直肠手术采用常规全身麻醉及监测。术中采用二氧化碳用于人工气腹，腹压维持在10～12 mmHg。术中使用常用的5⁃trocar技术进行操作。腹腔镜结直肠癌根治性手术均遵循肿瘤根治原则，手术方式包括右半结肠切除术和直肠前切除术，D3淋巴结清扫。术前均未行新辅助放化疗；手术前均签署了知情同意书。

2 结果

4例病例的临床特点见表1，结直肠癌诊断和分期依据第8版UICC⁃TNM分类标准。4例患者均为男性，平均年龄57.7岁（43～71岁）。原发病：慢性肾小球肾炎1例，高血压病良性肾小动脉硬化症1例，糖尿病肾病2例。平均透析时间为30个月（9～52个月）。因盲肠癌行腹腔镜右半结肠切除术1例，直肠癌行腹腔镜直肠前切除术3例。手术详情如表2所示。所有4例病例均在常规全身麻醉及监测下安全接受治疗，气腹压力设定为10～12 mmHg，术中予以夹闭透析管而不予以拆除。4例均留置术后腹腔引流管。平均手术时间为224.2 min（152～315 min）。平均术中失血量为111.2 mL（80～130）mL。平均术后住院时间为12.5 d（10～15 d）。4例患者均出院，未出现任何并发症。

表1 4例腹腔镜结直肠手术患者的临床特点

表2 手术及术后一般情况资料

表3 已发表关于腹膜透析患者腹腔镜结直肠手术的资料

3 讨论

终末期肾功能不全患者因免疫功能低下等原因致肿瘤发病率较正常人群高7倍［6］，胃肠道恶性肿瘤是尿毒症患者最常并发的肿瘤之一［7］。手术是治疗胃肠道恶性肿瘤最主要的手段。但终末期肾功能不全患者往往存在胃肠功能不全，加上低蛋白饮食，对感染和创伤的抵御能力明显下降，这些患者能否安全耐受手术治疗，一直是外科医生关心的问题。而且，这些患者容易合并心律失常、贫血、出血倾向等，可能存在潜在的增加手术的并发症，手术风险性较高。Breyer等于1992年为1例腹膜透析患者实施了腹腔镜胆囊切除术，患者安全耐受，腹腔镜手术降低了这些并发症的发生率和术后粘连的风险，术后恢复良好，术后腹膜透析治疗正常进行［8］。Iannuzzi等报道了1685例接受肠切除的尿毒症患者，发现腹腔镜手术可降低术后死亡率［9］。

腹膜透析患者行腹腔镜结直肠手术还应考虑人工气腹压力的大小。相对高的气腹压会引起正常机体肾脏功能的减退。David等推荐气腹压力1.58 kPa（12 mmHg）左右行腹腔镜胆囊切除术，所有患者术后复查肾功能正常，透析管周围的腹膜未发生撕裂［10］。体外测试表明高的气腹压（1.33 kPa）有可能导致肾功能包括组织学的急性恶化，气腹压越高，肌酐水平也越高；但气腹压在一定范围内对肾功能影响是可逆的［11］。我们使用关键词“腹膜透析”、“结直肠癌”和“腹腔镜手术”在PubMED进行了文献检索，发现了包括4个病例的2个研究结果［4，5］。表3列出了这些研究数据。Takayuki Torigoe等人报道了1例因糖尿病肾病引发慢性肾功能不全而行腹膜透析的患者腹腔镜手术，患者诊断横结肠癌（Ⅰ期T2 N0，M0），术中采用常规五孔法置入troca，未拆除腹腔透析管，行横结肠癌根治术+D3淋巴结清扫，采用腹腔外肠管吻合，患者术后恢复良好，无并发症出现［4］，Sara Auricchio等人报道3例腹膜透析患者行腹腔镜左半结肠切除术，并对围手术期的患者管理做了一系列探索，为腹膜透析患者的腹腔镜结直肠手术提供了很宝贵的经验［5］。基于这些可用数据，我们对4例腹膜透析患者进行了腹腔镜结直肠手术，加强围手术期的管理，予以患者纠正贫血及低蛋白血症，围手术期改用血液透析，患者切口愈合良好、进半流质后无腹痛、腹胀并能满足生理需要予以出院。患者出院时及出院后随访无任何相关并发症。虽然，当前文献的证据有限，但我们的经验在一定程度上提示了腹腔镜结直肠手术的安全性。当然，为了在腹膜透析患者中安全进行腹腔镜结直肠手术，还需要与肾内科专科医生进行密切的合作，加强围手术期的管理。由于当前我们的数据和已发表的病例数均有限，因此今后还需更多地研究来规范腹膜透析患者在行腹腔镜结直肠手术的围手术期管理。