胃镜辅助下探条扩张术治疗先天性食道闭锁术后食道狭窄

吴 骏，杨仕武，陈君如，罗忠明，尤国宙，曹 辛

（昆明市儿童医院心胸外科，云南省儿童重大疾病研究重点实验室，云南昆明 650228）

先天性食道闭锁（CEA） 是导致新生儿死亡的一种先天性食管畸形，及时手术是唯一治疗方法[1]。近年来，随着医疗技术的提高，接受手术治疗的先天性食道闭锁患儿数明显增多[2]，术后吻合口狭窄等并发症也相应的增多。有文献报道术后吻合口狭窄的发生率在18%～50%[3-4]。食道扩张是治疗术后吻合口狭窄首选方法。我院采用胃镜辅助下探条扩张术治疗14例术后吻合口狭窄患儿，疗效满意，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2018年9月昆明市儿童医院收治先天性食道闭锁术后食道狭窄患儿14例，其中男9例，女5例，体重3.9～7.5 kg，平均（5.6±0.36） kg，年龄3～13月，平均6月。14例患儿均经上消化道造影明确食道狭窄。根据首次扩张时月龄分为两组（见表1），月龄小于6月组（6例），月龄大于等于6月组（8例）。月龄小于6月组的患儿因进食后延迟性呕吐就诊1例，5例为术后常规复查上消化道造影发现食道狭窄。月龄小于6月组中有1例患儿行扩张后1月仍然有延迟性呕吐、反复肺炎及体重不增，造影检查无狭窄，提示食道裂孔疝及右侧腹股沟斜疝，在腹腔镜下同期行食道裂孔疝及腹股沟斜疝修补术，延迟性呕吐消失、体重增加；月龄大于6月组的患儿8例均因进食半流质后延迟性呕吐就诊。

表1 月龄小于6月组和月龄大于6月组食道狭窄患儿一般情况比较［（），n=14］Tab.1 The comparison of general clinical data between the two groups of patients with esophageal stenosis［（），n=14］

表1 月龄小于6月组和月龄大于6月组食道狭窄患儿一般情况比较［（），n=14］Tab.1 The comparison of general clinical data between the two groups of patients with esophageal stenosis［（），n=14］

注：两组患儿在性别、症状、出生体重等方面比较，P＞0.05，无统计学意义；两组患儿狭窄指数及狭窄段直径比较，*P＜0.05，有统计学意义。

1.2 食道闭锁术后食道狭窄诊断标准及扩张指征

对于手术治疗后的CEA 患儿，采用上消化道造影检测吻合口狭窄指数（strictureindex，SI） 值。SI 值=（远端食管直径-狭窄食管直径）/远端食管直径，若患儿SI 值＞0.1，则判断为CEA 修补术后吻合口狭窄。明确诊断为术后吻合口狭窄患儿，均有扩张指征。

1.3 食道探条扩张前准备

所有患儿门诊均行上消化道钡餐检查，明确食道狭窄段部位、长度及狭窄程度（图1、图2）。狭窄程度用狭窄指数（SI） 表示：SI=1-SD/OD（即狭窄指数（SI）=1-狭窄段直径（SD）/ 远端正常食道直径（OD）。所有患儿均明确无食道瘘和严重食道炎。

图1 食道狭窄扩张前Fig.1 Before bougienage of anastomotic stenosis

图2 食道狭窄扩张后Fig.2 After bougienage of anastomotic stenosis

1.4 胃镜辅助下食道探条扩张方法

探条扩张所用器械由Wilson-Cook Medical GI Endoscopy 公司提供，型号为SGD-70-1。探条直径分别为0.9～1.0 cm，长度均为70 cm。静脉复合全身麻醉后，患儿为左侧卧位，置入胃镜，看到狭窄处后，经胃镜活检孔插入导引钢丝，在胃镜直视下经狭窄孔进入胃，随后保持导丝位置不变情况下退出胃镜，将0.9 cm 探条套入导引钢丝，在钢丝引导下，将涂有可食性润滑剂的探条缓慢插入患儿口腔并进入食道，经过狭窄食道时，逐步缓慢用力将探条插入胃，探条来回6 次扩张狭窄食道后退出探条，置入胃镜检查，检查食道、胃粘膜有无损伤、出血或穿孔，一般可见食道狭窄处有扩张后少许出血，患儿生命体征平稳。月龄小于6月组患儿笔者只用0.9 cm 探条扩张，月龄大于6月组患儿开始用0.9 cm 探条，随后用1.0～1.1 cm 探条扩张。患儿于麻醉清醒6 h 后进食流质饮食。患儿狭窄食道扩张均是连续四次扩张为一组（每周1 次，连续4 周），一组算一次扩张，本组患儿中月龄小于6月组平均扩张次数为（1.33±0.41） 次，月龄大于6月组平均扩张次数为（2.50±0.38） 次，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.5 治疗效果评价

通过胃镜可直接看到扩张撕裂的食道粘膜及纤维环（图3、4）。常规食道扩张后一周食道造影，食道狭窄指数下降至10%以下者为扩张有效。远期效果通过随访患儿进食改善情况和体重增加情况确定，食道扩张后1月至3月期间，所有食物由流质到半流质量、再到固体食物，呕吐症状改善，且体重明显增加为治疗有效。若进食半流质、固体食物吞咽困难无改善且食道造影提示狭窄，为治疗无效。治疗无效患儿则再次给予食道扩张及随访，本组月龄大于6月组患儿扩张次数平均为（2.50±0.38） 次，明显高于月龄小于6月组患儿。

图3 食道扩张前Fig.3 Before bougienage of esophagus

图4 食道扩张后Fig.4 After bougienage of esophagus

1.5 统计学处理

本次研究的数据均采用SPSS 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（） 表示，计数资料以绝对数（构成比） 表示。两组计量资料的组间比较采用两独立样本t检验；两组计数资料的组间比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

两组患儿在性别、呕吐症状、出生体重、早产儿、合并畸形及食道闭锁类型方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿在狭窄指数、狭窄段直径方面比较（P＜0.05），食道闭锁术后早期狭窄的相对程度较重。

本组14例患儿均扩展有效、无术后并发症及吻合口狭窄复发。月龄小于6月组患儿平均扩张次数（1.33±0.41） 次/例，月龄大于6月组患儿平均扩张次数（2.5±0.38） 次/例，扩张次数（P＜0.05），提示两组扩张次数有统计学意义。

表2 月龄小于6月组和月龄大于6月组术后相关指标比较Tab.2 Comparisons of indexs between the two groups of patients with esophageal stenosis

3 讨论

先天性食道闭锁（congenital esophageal atresia，CEA） 吻合口狭窄是食道闭锁术后主要并发症，发生率大约在11.3%[7-8]。食道闭锁术后吻合口致密疤痕形成是术后吻合口狭窄的主要原因，目前食道扩张是治疗吻合口狭窄的首先治疗方法[9-10]，治疗的有效率100%[11]，本组14例患儿扩张均有效。

食道闭锁患儿术后复查常规行上消化道造影，可以早期、及时发现食道狭窄而及时行食道扩张[12-13]，本组术后食道狭窄患儿均是经上消化道造影明确诊断后给予食道扩张治疗的。本组患儿临床资料提示：（1） 小于6月患儿食道狭窄程度较大于6月组患儿严重；（2） 小于6月组患儿行食道扩张，扩张次数要少于大于6月组患儿。笔者通常只在有吻合口狭窄时或进食困难才进行扩张，一般不做术后预防性扩张治疗，与文献报道观点一致[14]。另外，根据本组1例食道狭窄患儿合并食道裂孔疝及右侧腹股沟斜疝患儿治疗经验，若食道狭窄扩张后患儿无明显改善，需要考虑是否合并其它病症，以便及时治疗。

根据引导扩张器的方法不同分为X 线透视下食道扩张及胃镜下食道扩张两种，由于X 线透视有放射损害及胃镜技术的进步，现基本都使用胃镜下食道扩张技术[9]。食道扩张器械主要有球囊扩张器及探条扩张器两种，两种扩张有效率相近[9]。球囊食道扩张存在反复扩张费用高。探条扩张由于可反复使用，扩张费用相对低，对于经济不发达地区可优先考虑。胃镜下探条扩张时安全扩张要点如下：（1） 术前全面评估患儿病情、食道造影估计食道狭窄程度，扩张前胃镜下再次仔细观察食道狭窄情况，对于基础情况差的患儿不盲目扩张[11-12]；（2） 根据胃镜下测量的食道狭窄程度选择合适的扩张器，由细到粗，循序渐进，逐步扩张。最后扩张直径以达到患儿拇指粗细为标准[10]；（3） 结束扩张后，再次行胃镜检查，胃镜可顺利进入胃内，检查食道、胃粘膜有无损伤、出血或穿孔，观察狭窄段情况。本组14例患儿食道扩张手术均顺利，无并发症及狭窄复发。

综上所述，胃镜下探条扩张术治疗食道闭锁术后吻合口狭窄安全、有效。食道闭锁术后吻合口狭窄患儿早期诊断及行食道扩张，可以减少扩张次数，更有利于患儿恢复。本组病例数相对较少及缺少长期随访资料，对扩张术后并发症及远期疗效还需多中心、大样本随机对照试验进一步研究。