超声造影在甲状腺结节消融术前及术后评价消融疗效

李英华，高 静，袁 媛，吴仕葱，丁云川

（昆明市延安医院超声医学科，云南昆明 650050）

临床上甲状腺结节十分常见，甲状腺结节发病率为19%～67%[1]。绝大多数没有症状的良性结节是不需要任何处理的，临床观察即可，但一部分体积超过3 cm 或位于峡部的良性结节会出现相应的临床症状，如：压迫气管、影响美观、异物感、疼痛等，当出现上述结节相关的症状时，就需要对这些良性结节进行治疗以改善患者的生活质量[2]。甲状腺结节微波消融术作为一种新型的微创技术，具有疗效显著、对患者创伤小、术后恢复快、安全性高，无明显不良反应，不会对患者甲状腺功能产生影响，颈部不留疤痕，逐渐在临床得到推广应用[3]。甲状腺良性结节患者在进行消融治疗前应用超声技术可获得甲状腺结节的大小边界、内部回声、形态及血流情况等，以此来引导消融，超声造影能够显示结节内血流灌注情况，准确反应结节的微循环状态，监控消融范围，判断是否完全消融，从而提高治疗精度[4]。本研究在甲状腺结节患者微波消融治疗术前及术后应用超声造影进行监控指导，旨在探讨其在消融治疗中及术后评价消融疗效中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取昆明市延安医院2017年1月至2018年5月行微波消融治疗的72例甲状腺良性结节患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为研究组和对照组各36例，研究组男11例，女25例，年龄19～67 岁，平均（41.87±6.22） 岁；结节直径（3.50±0.28） cm，单发结节31例、多发结节5例，共45 枚结节。对照组男10例，女26例，年龄20～68 岁，平均（42.05±6.37） 岁；结节直径（3.50±0.27） cm，单发结节30例，多发结节6例，共47 枚结节。两组患者临床一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准[5]： （1） 所有患者术前甲状腺功能五项经检测均正常；（2） 治疗前经细胞学或组织学穿刺活检，结果证实为良性结节；（3） 患者凝血功能正常，无严重心肺功能不全；（4） 术前均接受甲状腺常规超声检查，测量结节大小，包括前后径、上下径及左右径并判断结节与周围血管、气管、食管及其他重要结构的毗邻关系；（5） 术前喉镜检查提示对侧喉返神经功能正常；（6） 本研究经昆明市延安医院理委员会批准，患者对本研究知情同意，并已在同意书上签字。

排除标准[6]：（1） 微波消融治疗前接受过颈部手术者；（2） 合并严重心脑系统疾病、严重内科疾病或严重感染，对手术不耐受者；（3） 临床资料不全，未能按计划完成治疗者；（4） 术前检查为恶性病变者。

1.3 治疗方法

研究组36例患者在微波消融术前及术后应用超声造影监控指导，仪器采用Philips iu22 彩色超声仪，该仪器具有浅表脏器声学造影功能，常规扫查探头频率为5～12 MHZ，造影探头频率为：3～9 MHZ；ECO-100A1 微波消融仪，生产厂家：南京亿高微波系统工程有限公司；研究组患者在微波消融治疗前进行超声造影，取仰卧位，观察患者结节位置、数量、大小、血流灌注情况，并对图像给予保存，常规消毒，铺洞巾，穿刺点实施局麻，根据结节位置，在超声引导下将0.9%氯化钠注射液注射于结节与重要组织脏器之间，形成至少5 mm的液体隔离带，注射液体部位有甲状腺前包膜和颈总动脉间、甲状腺后包膜和食管、甲状腺外侧包膜和颈总动脉间。在超声引导下经皮将微波消融针穿刺入结节内，将微波仪启动，根据患者的结节大小，将微波输出功率设置为35～45 W，消融方式为：由深到浅，又远到近的进行多点、多面、移动式消融，直至结节被热量产生的强回声完全覆盖，术后待强回声逐渐消退后进行超声造影，观察充盈缺损区的范围，判断是否消融完全，若目标区显示无造影剂灌注则表示完全消融，手术方可结束，如还有增强区域，则对有增强区域进行补充消融，直到再次造影提示消融区无造影剂灌注。

对照组36例患者在微波消融术前后通过常规彩色多普勒超声进行监控指导，消融操作方案同研究组，手术前后采用PHILIPS IU22 彩色多普勒超声进行常规超声扫描，目标区显示无血流信号后结束治疗。

1.4 观察指标

（1） 比较两组患者术前、术后1月、3月、6月及12月的甲状腺结节消融灶体积，并对比两组的体积缩小率，（术前体积-随访时体积）/术前体积×100%得出的结果为体积缩小率；（2） 比较两组患者的甲状腺结节完全消融率；（3） 术后随访1 a，统计两组患者术后1 a 内的结节复发情况，结节复发的判定：若患者在原来的消融区内再次出现与原结节回声相似，同时和病理结果相同的结节，则判断为结节复发，计算患者的结节复发率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 软件对本研究所得数据进行分析、处理，计数资料如甲状腺结节完全消融率、结节复发率用“率”描述，用χ2检验；计量资料甲状腺结节体积及体积缩小率采用均数±标准差（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后甲状腺结节体积比较

两组术前甲状腺结节体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组在术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月甲状腺结节体积明显较对照组小（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗后甲状腺结节体积缩小率比较

研究组术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月甲状腺结节体积缩小率较对照组高（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者甲状腺结节完全消融率比较

研究组完全消融率97.79%明显高于对照组85.11%（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者术后1 a 内结节复发情况比较

研究组术后1 a 内结节复发率明显较对照组低（P＜0.05），见表4。

表1 两组甲状腺结节体积比较［（），cm］3Tab.1 Comparisons of thyroid nodule volume between the two groups ［（），cm］3

表1 两组甲状腺结节体积比较［（），cm］3Tab.1 Comparisons of thyroid nodule volume between the two groups ［（），cm］3

与对照组术后比较，*P＜0.05。

表2 两组甲状腺结节体积缩小率比较［（），%］Tab.2 Comparisons of the reduction rate of thyroid nodule volume between the two groups ［（），%］

表2 两组甲状腺结节体积缩小率比较［（），%］Tab.2 Comparisons of the reduction rate of thyroid nodule volume between the two groups ［（），%］

与对照组比较，*P＜0.05。

表3 两组患者的甲状腺结节完全消融率比较Tab.3 Comparisons of the total ablation rate of thyroid nodules between the two groups

表4 两组患者术后1 a 内结节复发情况比较Tab.4 Comparisons of nodule recurrence between the two groups within 1 year after surgery

3 讨论

甲状腺结节十分常见，甲状腺结节发病率为19%～67%，对于没有症状的良性结节，一般不需要作临床处理，但对于较大的结节，患者有明显压迫症状或体表能触摸到结节，需要及时进行治疗[7]。甲状腺结节治疗方法多种，如手术、药物、消融治疗等，临床研究显示，患者采用手术切除治疗后，可造成甲状腺功能减退、颈部瘢痕、甲状旁腺损伤等问题，而药物治疗的临床效果目前尚存在较大争议[8]。与传统治疗方式相比，消融技术具有创伤小、恢复快、安全性高，并发症少，不损伤甲状腺功能，颈部无疤痕等特点，易被患者接受，消融治疗包括射频消融、激光消融和微波消融，我科使用的是微波消融。微波消融术是治疗甲状腺良性结节的新技术，其应用原理是在超声引导下，在组织内插入消融电极，产生微波能量后将其转化为热能，进入组织内，经过高温加热，使组织凝固性坏死，坏死组织逐渐被机体吸收，直至完全消失，最终达到治疗目的[9]。甲状腺结节患者行微波消融治疗的适应症：需同时满足以下1～3 条并满足第4 条之一者:（1） 超声提示良性，治疗前经细胞学或组织学穿刺活检，结果证实为良性结节；（2） 患者无儿童期放射治疗史；（3） 患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；（4） 同时满足以下条件之一:①自主功能性结节引起甲亢症状的；②患者存在与结节明显相关的症状（如异物感、颈部不适或疼痛等） 或影响美观，要求治疗的；③手术后残余复发结节，或结节体积明显增大[10]。甲状腺良性结节患者在行微波消融术治疗前，采用常规超声检查，能够获得甲状腺结节边界、形态及血流情况等，定位准确性高，对甲状腺功能无影响，安全性较高。但常规超声引导消融仍存在不足之处，如消融范围不足等，导致部分患者疗效欠佳[11]。

与常规彩色多普勒超声相比，在消融治疗中应用超声造影能够动态观测甲状腺结节血流灌注情况，此外，还可与周围正常组织血流灌注相比较，有效的对消融范围进行监控，对微波消融起到指导作用，与此同时，结节消融区的微血管充盈缺损变化也可为周围血供的判断，以及消融范围的制定、消融是否彻底的判断提供良好参考。临床研究报道[12]，超声造影几乎无副作用，操作安全，能够重复进行，是评估甲状腺结节消融彻底及术后随访观察的一种有效方式。在本研究中，研究组在微波消融术前及术后应用超声造影监控指导，对照组在微波消融术前后应用常规彩色多普勒超声进行监控指导，对两组治疗前后甲状腺结节体积进行比较，结果显示，两组术前甲状腺结节体积比较，差异无统计学意义；研究组在术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月甲状腺结节体积明显小于对照组，差异具有统计学意义，说明超声造影引导消融治疗，能够有效监控结节消融是否完全，陈英银等[13]对超声造影在甲状腺结节微波消融治疗中的应用价值进行探讨，结果表明，患者通过在消融前后应用超声造影，消融后患者结节体积明显小于应用常规彩色多普勒超声指导，与本研究结果具有相似性。

胡健等[14]研究者将超声造影用于甲状腺结节激光消融术中及术后指导中，结果发现，甲状腺体积缩小率明显高于采用常规彩色多普勒超声指导的患者，本研究对两组患者术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月甲状腺结节消融灶体积缩小率进行观察比较，结果显示，研究组术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月甲状腺结节消融灶体积缩小率明显高于对照组，差异具有统计学意义，与上述研究结果相似，说明超声造影用于微波消融治疗前后，可有效监控结节消融范围，通过判断甲状腺结节是否消融彻底，判断消融疗效，提高甲状腺结节消融灶体积缩小率。

超声引导微波消融术是治疗甲状腺良性结节非手术治疗的一种安全有效的方式，而超声造影的应用，可敏感显示患者甲状腺结节内的血流灌注情况，对消融术后即刻发现残存病灶，以及准确确定消融范围十分有利，对超声引导下甲状腺结节微波消融治疗具有积极的指导意义[15-16]。本研究对两组患者的结节完全消融率和术后1年结节复发情况进行比较，以进一步探讨超声造影在甲状腺结节微波消融治疗中的价值，结果显示，研究组病变结节45 枚，治疗结节数44 枚，完全消融率97.79%，对照组病变结节数47 枚，治疗结节数40枚，完全消融率85.11%，研究组完全消融率明显高于对照组，且术后1 a 内结节复发率2.78%明显低于对照组的19.44%，进一步说明，超声造影引导消融的有效性，在甲状腺良性结节患者进行微波消融治疗中应用超声造影，能够实时、动态、清晰显示结节实际消融坏死的范围，对微波消融治疗甲状腺结节时的临床疗效评估具有积极的指导意义。

甲状腺结节微波消融术后患者应用超声造影进行随访观察，够准确确定病灶毁损的范围，发现残存结节，对评价消融疗效及术后结节复发情况具有重要价值。徐锦媚等[17]研究者对超声评价体系在良性甲状腺结节微波消融治疗中的应用价值进行研究探讨，结果表明，超声评价体系的应用，能够提高甲状腺结节微波消融患者的完全消融率，降低术后结节复发率，具有较高的临床应用价值。

综上述所，甲状腺结节消融术前及术后应用超声造影评估消融范围，能够快速有效判断结节消融是否完全，提高完全消融率，降低结节复发率，可为术后评价消融疗效及结节复发风险提供重要指导，具有较高临床应用价值，但本研究仍存在一定不足之处，如选择病例较少，且治疗后随访观察时间有限等，研究结果可能有所偏倚，今后还需扩大病例数、延长随访时间等，做进一步的深入研究。