2015年西双版纳州肺结核登记病例流行特征与空间聚集性

冉海良，杨庆欢，陈 莹，熊丽芬，邓易宇，和秀云

（1） 昆明医科大学公共卫生学院，云南昆明 650500；2） 西双版纳州疾病预防控制中心慢性传染病防治科，云南景洪 666100）

肺结核作为一种严重危害人类健康的慢性传染病，现虽呈现全球整体下降趋势，但因其消除进展速度不够快和耐多药等因素的持续威胁，结核病防控仍是全球共同关注的重大公共卫生问题[1]。位于湄公河流域的西双版纳州，因其特殊的地理环境和众多的民族文化，结核病综合防治困难较大，近年来为云南省肺结核发病率前五州（市） 之一[2]，西双版纳主要传染病病种前五[3-4]。传统传染病疫情描述常采用三间分布加图表形式，然而肺结核在传播过程当中易受到自然环境和社会因素的影响，在其向周围扩散的过程中会受到邻近热点区域的作用[5]，图表不具备直观性也不能提示这些作用的存在。为了解当地结核流行疫情，本研究借助ArcGIS，将地理信息系统和病例资料相结合实现空间聚集性的分析和登记率的可视化，确定肺结核登记病例的热点区域以及讨论形成热点区域的原因，为当地在制定结核病防控措施时提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

结核病例信息来自于西双版纳州肺结核网络专报系统，人口信息来自于2015年西双版纳州卫生统计年鉴，西双版纳州1:100 万电子地图从国家基础地理信息中心获取。

1.2 研究方法

1.2.1 全局空间自相关空间自相关对某空间与周围空间就某个特征值进行空间相关性分析，分为全局型和局域型[5]。全局空间自相关对某一属性值在整个研究区域的空间分布状态进行研究，常用莫兰指数（Moran's I） 计算，Z 检验分析，计算公式（1） 为：

其中，n 为研究空间单元数，即西双版纳州32个乡镇（街道）；Yi 与Yj 分别表示某属性特征Y在空间单元上i 和j 的观测值，即西双版纳州各乡镇肺结核登记病例数；为所有空间单元数的均值，即各乡镇肺结核登记数的均值；Wij 是空间权重矩阵，相邻空间单元表示为1，不相邻表示为0。I为统计量，Moran's I 指数取值范围（1，-1）。当Moran's I ＞0 且有意义时，说明西双版纳州肺结核病例在整个空间上存在聚集性，当地肺结核的传播必定受到某些因素的影响，使得当地的肺结核病例不是单纯的离散分布和随机分布，这时对于防控结核就应找出形成聚集的原因有针对的防治结核。反之Moran's I ＜0 或Moran's I=0，则说明西双版纳州肺结核病例在空间上呈现离散分布或随机分布。

1.2.2 局部空间自相关局部空间自相关是对空间中某些空间单元与周围空间单元的情况进行研究，用G*指数计算其自相关[6]。其公式（2） 为：

G*＞0 且有意义时，提示该区域为热点区域。经G*指数计算得到的热点区域表示该地区登记率高同时其周围区域都高呈现一个局部地区的聚集性，如果只是某一地区登记率高其周围区域不高则不一定会是热点区域，因而如果出现热点区域就需要探究其形成的原因，便于结核的控制和蔓延。反之G*＜0，提示该区域为冷点区域。

1.3 统计学处理

采用Excel2010 对病例基本信息进行整理，ArcGIS 进行病例的分布专题制图，SPSS 进行统计分析，GeoDa1.12.1 进行空间自相关的分析。

2 结果

2.1 流行特征

2015年西双版纳州32 个乡镇（街道） 户籍人口数982 317 人共登记活动性肺结核775例，死亡病例1 人。登记率为78.90/10 万，高于全国登记率（χ2=23.225，P＜0.001），死亡率0.10/10 万。

2.2 时间分布

2015年西双版纳州结核病登记率相比近三年2012年（65.42/10 万）、2013年（69.92/10 万）、2014年（70.52/10 万） 仍然处于上升趋势，2015年登记率高于近3 a 的平均水平。

2.3 人群分布

发病人群主要集中在18～34 岁组439 人（56.64%） 和35～60 岁组200 人（25.81%）；男性肺结核登记率为103.11/10 万，女性为54.62/10万，男性登记率高于女性（χ2=73.24，P＜0.001）；发病主要以农民为主478 人（61.68%） 其次为民工90 人（11.61%）；民族中汉族登记病例数247 人占比31.87%，少数民族主要以哈尼族233 人（30.06%） 和傣族120 人（5.48%） 为主。

2.4 空间分布

2015年西双版纳州32 个乡镇（街道） 均有肺结核登记病例，登记率排前五的乡镇（街道） 为：允景洪（205.25/10万）、基诺山基诺族乡（161.73/10万）、景哈乡（155.94/10万）、大渡岗乡（128.49/10万）和勐腊镇（122.87/10万），见图1。

2.5 肺结核病例的全局空间自相关分析2015年西双版纳州肺结核病例的全局空间自相关分析全局空间自相关Moran's I 值为0.2137，且经Z 检验P≤0.05，提示2015年西双版纳州肺结核登记病例在空间分布上存在聚集性，见图2。

2.6 肺结核病例的局部空间自相关分析

图3 西双版纳州2015年肺结核登记病例Fig.3 The of autocorrelation map and significance map registered pulmonary tuberculosis cases in Xishuangbanna Prefecture in 2015

用G* 指数来计算局部空间自相关，2015年西双版纳州肺结核登记病例热点区域主要集中在西双版纳州景洪市的中部城区以及与勐腊镇的乡镇接壤处，冷点区域主要集中在勐海县西部的乡镇。热点区域的4 个乡镇分别为：勐养镇基诺山乡、勐罕镇、嘎洒镇。5 个相邻的冷点区域分别是：勐满镇（勐海县）、勐海镇勐混镇、打洛镇、西定乡，见图3。

图1 西双版纳州2015年肺结核登记病例乡镇分布Fig.1 The distribution of registered pulmonary tuberculosis cases in Xishuangbanna Prefecture in 2015

图2 西双版纳州2015年登记率全局空间自相关Fig.2 The Moran's I of registered rate in Xishuangbanna Prefecture in 2015

3 讨论

当前研究基于西双版纳州结核网络专报系统中2015年肺结核登记病例资料，描述了西双版纳州肺结核的流行现状，并进一步利用地理信息探索了当地肺结核的空间聚集性。笔者发现：西双版纳州近年来肺结核的发病率在云南省各州市中处于中疫情区[7]，登记率高于全国水平[8]。2015年肺结核患者的登记率高于近三年的水平。登记病例当中呈现以男性、农民、青壮年发病居多的特征与全国登记肺结核患者特征基本相同[9]，这与男性吸烟、酗酒等不良习惯；农民受教育程度不高、劳动力大等因素有关。登记病例主要集中在景洪市和勐腊镇为中心的周围乡镇。2015年西双版纳州肺结核的登记病例在空间分布上具有聚集性，热点区域出现在与中心城区允景洪街道结合的勐养镇、嘎洒镇以及城乡结合的基诺山乡、勐罕镇。

本研究与郑尔达等人对昭通市昭阳区肺结核空间分布的研究结果相似[6]，昭通市昭阳区的肺结核病例主要分布在中心城区街道以及城乡结合部。用G* 指数计算得到的热点区域，都与允景洪相邻，分析其原因，热点区域的形成与西双版纳州的内部和外部因素有关。

内部因素主要与人口流动和民族有关。允景洪街道是版纳州的中心城区人口，嘎洒镇是交通枢纽区和旅游区，其它两个热点区域分别是城乡结合部，人口的流动性增加导致了这些区域的成为热点区域的可能性更大。人口流动是结核病聚集的主要因素[11-12]，同时会加速肺结核在城乡和跨境的传播，近年西双版纳州因“一带一路”战略和参与孟中印缅经济走廊建设使得西双版纳州的流动人口日益增长，与边境的接触机会增加，对结核防制工作提出新的挑战。民族对热点区域的形成也有巨大的贡献，西双版纳肺结核的登记患者中少数民族肺结核疫情仍很严重且各少数民族患者各具特点[11]，在热点区域中出现基诺族聚集的基诺山乡，这与基诺族的民族风俗，饮酒文化，语言不通健康教育信息接受较差等有关，加之基诺族聚集的基诺山乡与其他三个热点区域都相邻，可能存在人口流动和民族的交互作用同时，近年来有关少数民族肺结核的研究提示少数民族人群还是TB/HIV 双重感染的重点人群之一，因此基于该人群的肺结核教育对当地肺结核疫情的控制有可观积极的作用[15]。除此之外也有学者研究表明，经济水平是影响肺结核聚集的因素之一，西双版纳的经济水平处于云南省较好水平[12]，但是其肺结核的登记病例仍然较高，这可能与医疗卫生服务的投入不够有关，特别是针对少数民族的健康教育，流动人口的管理，农村的医疗管理，农民的肺结核治疗依从性等。

外部因素主要是西双版纳州地处湄公河流域与老挝和缅甸相邻，老挝结核病患病率高，老年人的负担最重[13]。缅甸在22 个结核病高负担国家中，缅甸的结核患病率排名第四，2011年缅甸的结核病通报病例数突破了140 000例，且与缅甸西双版纳相邻的乡镇得到覆盖医疗技术支持较少[14]。旅游、雇佣境外廉价劳动力、贸易等可出现跨境卫生的问题。因而对于一些不是热点区域但处于边境的乡镇需要做好疾病预防的工作。

冷点区域都集中在勐海县中，对前几年的资料分析发现勐海县均有很多的冷点区域，这可能与勐海县流动人口较少，存在漏报问题有关。

西双版纳州自开始启动世界银行贷款/英国中国结核病控制项目至今，在当地肺结核的防治上取得了显著的成效[15]。但是版纳州的结核总体趋势仍在上升且2015 肺结核登记病例在空间上具有聚集性，西双版纳的地理环境和少数民族汉族杂居的生活方式，使得其结核的防治更加复杂。因此基于本次研究的结果建议在加强医疗卫生服务的同时，还应多关注热点区域和少数民族区域的防制工作，加强对流动人口的结核管理遏制跨境卫生，做好结核的宣传工作，让人们对结核有正确的认识。从而全面有效的遏制肺结核的进一步流行和蔓延。当前的现况研究中笔者主要发现了西双版纳州地区肺结核登记病例和空间分布存在相关性，今后的研究应集中在讨论影响因素方面如利用空间误差空间滞后，地理加权回归以及结合贝叶斯理论的模型开展多因素分析，同时探讨有效可行的少数民族肺结核干预措施也是一个有价值的研究方向。