胃冠状静脉栓塞术辅助TIPS对肝硬化门脉高压症致上消化道出血患者再出血率和静脉曲张程度的影响

王芳 郭文成 汪庆强

肝硬化门静脉高压症(PHT)是临床常见综合征，胃底食管静脉曲张上消化道出血则是其最常见并发症[1-2]。目前静脉肝内门体分流术(TIPS)较为常用，但疗效仍不满意[3]。近年来本院将胃冠状静脉栓塞术(GCVE)与TIPS联合用于PHT并发上消化道出血患者，现将结果报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

收集我院和西京医院2015年1月至2019年1月80例PHT并上消化道出血患者临床资料。入选标准：(1) PHT均符合中华医学会肝病学分会诊断标准[4]；(2)均发生上消化道出血；(3)病历资料完整。排除标准：(1) 合并其他恶性肿瘤；(2)认知障碍、精神病史者；(3) 介入手术禁忌者；(4) 心、肝、肾功能严重不全者。根据治疗方案分组，观察组为GCVE辅助TIPS治疗，共40例；对照组为单一TIPS干预，共40例。两组一般资料见表1，具有可比性。

二、治疗方法

观察组：取仰卧位，头偏左侧15°，局麻起效后采用Seldinger法进行右侧颈内静脉穿刺，穿刺针与表皮成20～30°夹角，在X线监视下经导丝送入10F长鞘至下腔静脉，再将RUPS-100穿刺系统(美国COOK公司)引入门静脉，利用数字减影血管造影机(德国

表1 两组基本资料比较

SIEMEMS AXIOM Artis型)行门静脉造影，并记录门静脉压力与静脉曲张程度。完成后根据病情置入带膜支架，在狭窄处用球囊导管扩张门-体静脉分流道，再次行门脉造影，并检测压力。在TIPS治疗基础上联合GCVE，在肝穿刺导管进入门静脉后，根据造影结果选择大小适当的弹簧圈，用导丝推送到胃冠状静脉血管，进行栓塞，然后再造影观察。对照组：仅行TIPS治疗，具体方案同上。

三、观察指标

记录两组手术时间、费用及术后住院时间。出院后进入随访，另观察半年再出血率。记录两组患者治疗前后食管胃底静脉曲张程度，参照中华医学会消化内镜学会2003济南会议标准，根据胃镜影像分析，将静脉曲张程度划分为轻、中、重度[5]。轻度：静脉曲张表现为直线型；中度：静脉曲张呈蛇形迂曲凸起；重度：静脉曲张呈串珠状、结节状或者瘤状。记录两组患者治疗前后门静脉内径、门静脉压力梯度。记录两组患者手术治疗前后总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)水平。分别在手术前后取空腹肘静脉血3～5 mL，后检测ALT、Alb及TBil水平，采用全自动生化分析仪完成。

四、 统计学方法

结 果

一、两组手术相关指标比较

两组手术时间、手术费用分别为(3.85±1.50)h、(9.82±4.50)万元 vs(2.79±1.14)h、(7.35±3.65)万元(t=3.558、2.696，P=0.001、0.009)，观察组显著较高。术后住院时间为观察组(5.37±1.80)d，对照组(5.81±1.75)d，差异无统计学意义(t=1.108，P=0.271)。

二、两组上消化道再出血率比较

两组均有再出血出现，排便时见明确黑便，镜内检查可见渗血。观察组术后半年再出血2例。对照组中术再出血8例。观察组显著较低(χ2=4.114，P=0.043)。

三、 两组门静脉曲张程度，门静脉内径、门静脉压力梯度比较

术后观察组食管胃底静脉曲张程度较对照组显著减轻，术后观察组门静脉内径和门静脉压力梯度显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

四、两组肝功能指标比较

两组患者组内手术前后及组间肝功能各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组门静脉曲张程度、门静脉内径、门静脉压力梯度比较 (±s)

表3 两组手术前后肝功能指标变化情况(±s)

讨 论

TIPS的主要目的在于建立肝动脉、门静脉之间的分流通道，缓解门静脉压力，减小门静脉曲张，达到止血目的。目前TIPS已成为PHT并上消化道出血主要的治疗方法，在临床广泛应用[6-7]。但近年来报道显示因TIPS术后分流道支架狭窄，使门脉压再次升高[8]，因而单一TIPS治疗后患者仍有较高的再出血率。本研究显示单一TIPS患者再出血率为20%，与既往报道结果相近[9]，因此单一TIPS治疗PHT致上消化道出血仍有其局限性。

GCVE向食管胃底曲张静脉注入血管硬化剂，起到限制性分流和断流的双重效果[10]，从而降低再出血率。另外，本研究采用弹簧圈联合聚桂醇对近端和末端均进行栓塞，这有助于防治治疗后血管再通和交通支的形成，防止新的曲张静脉的形成，改善静脉曲张程度，降低再出血率。本研究显示观察组门静脉曲张改善效果优于对照组，提示GCVE联合TIPS有助于改善静脉曲张程度，降低再出血率。

门静脉压力梯度是诊断和评估PHT病情的重要指标，既往报道显示肝门静脉压力梯度与肝脏结构改变和肝血管内皮生长因子水平呈显著相关性[11]，本研究显示观察组术后门静脉压力梯度较对照组显著降低，表明GCVE辅助TIPS门静脉减压效果优于单一TIPS治疗，且有助于改善患者预后。本研究还进一步对比了两种患者Alb、ALT及TBil水平，结果显示治疗前后两组患者各指标均无统计学意义，提示GCVE辅助TIPS较单一TIPS并不增加对肝功能的损伤。但本研究显示观察组患者手术费用较对照组增加，这可能影响其在基层医院的推广应用。

综上，GCVE辅助TIPS治疗PHT致上消化道出血患者疗效显著，有助于改善静脉曲张程度，降低再出血率。