两种不同定义标准的慢性药物性肝损伤临床研究

王丽苹 何婷婷 朱云 王仲霞 王立福 孙永强 景婧 许文涛 余思邈 桑秀秀 田淼 任岳波 崔延飞 王睿林

药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)已逐渐成为肝病领域研究的热点之一，迄今，已有1000多种化学药物和100多种草药相关制剂存在肝脏毒性，部分药物如胺碘酮、甲氨蝶玲、阿莫西林克拉维酸钾等可导致慢性DILI发生[1-2]。目前，国内外对于慢性DILI的定义尚有争议，其中，DILI发病后6个月和12个月的定义标准是现阶段临床应用比较多的两种标准。两种标准均是基于国外研究数据界定，我国《药物性肝损伤诊治指南》[3]和《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》[4]采用了6个月标准。此外，2019年3月，欧洲肝脏研究学会(EASL)发布的DILI指南中有关慢性DILI并未给出详细定义，但指南的推荐意见认为DILI发病后第2个月血清总胆红素(TBil)和碱性磷酸酶(ALP)仍持续升高，应作为慢性DILI的标志[1]。

本研究评价两种不同定义标准对我国慢性DILI的适用性，以及DILI发病后第2个月TBil和ALP对慢性DILI的预测价值。

资料与方法

一、一般资料

收集解放军总医院第五医学中心2015年1月至2018年6月收治的临床诊断为DILI、并有12个月随访记录的患者。按照是否为复诊患者、是否有基础肝病、是否为急性DILI、随访研究数据是否齐全、是否进展为慢性DILI等依次进行筛选，最终纳入73例患者。

二、纳入标准

DILI的诊断标准参照2015年《药物性肝损伤诊治指南》[3]和2016年《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》[4]，随访6个月或12个月时存在肝酶或胆红素未能恢复至发生DILI前的基线水平，和(或)有其他进展性肝病的症状或体征，如腹水、肝性脑病、门静脉高压、凝血功能异常等诊断为慢性DILI。

三、排除标准

①复发或再激发；②有基础肝病和骨病；③缺少发病后第2个月时肝功能等实验室指标；④发病后第6个月和第12个月研究数据不全。

四、实验室检测方法

采用OLYMPUS全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、血清总胆红素(TBil)和三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)；采用美国Beckman coulter Array360全自动特种蛋白分析仪检测血清IgG。采用ELISA法检测抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗胃壁细胞抗体、抗肝/肾微粒体抗体。

五、统计学方法

结 果

一、一般资料

DILI患者73例，男17例，女56例，年龄1～76岁，平均年龄(47.3±13.9)岁。BMI (22.66±3.63)kg/m2，11例有过敏史，26例自身抗体阳性。临床分型包括64例肝细胞型、4例胆汁淤积型、5例为混合型。初始发病时ALT为(795.34±528.53)U/L，AST为(633.9±400.09)U/L、TBil为(116.57±94.05)μmol/L、ALP为(183.99±115.4)U/L、GGT为(212.82±267.85)U/L、IgG为(15.42±5.63)g/L、TC为(3.85±2.03)mmol/L、TG为(1.94±1.44)mmol/L。

二、6个月定义标准

参照急性DILI发病后6个月肝酶或胆红素未能恢复至发生DILI前的基线水平，和(或)有其他进展性肝病的症状或体征，如腹水、肝性脑病、门静脉高压、凝血功能异常的慢性DILI定义标准， 73例患者中有65例符合慢性DILI，其中女性49例，有过敏史11例；8例不符合慢性DILI的诊断，女性7例，均无过敏史。两组基线指标比较，除TBil外其他指标均差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

三、12个月定义标准

参照急性DILI发病后12个月仍存在持续性肝损伤定为慢性DILI标准， 73例患者中有51例符合慢性DILI，其中女性40例，有过敏史8例；22例不符合慢性DILI的诊断，其中女性16例，有过敏史3例。两组基线指标比较，均差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

四、两种不同定义标准诊断慢性DILI的差异

73例患者分别应用两种不同定义标准进行诊断，6个月标准时慢性DILI检出率高于12个月标准，有43例患者可同时满足两种诊断标准。

五、6个月和12个月定义标准时，发病后第2个月ALP、TBil与慢性DILI关系

经分析计算可知，发病后第2个月TBil水平对慢性DILI的发生有预测价值，而ALP水平对慢性DILI的发生无预测价值，见表3。

讨 论

慢性DILI的定义经过了漫长演变过程，由于学者普遍认为胆汁淤积型/混合型DILI需要更长时间才能消退，因此，3个月的定义标准并未沿用至今。

美国DILI网络2004年—2011年前瞻队列研究结果显示，采用6个月的慢性DILI定义标准，660例研究样本中慢性化比例为18.9%[5-7]。西班牙DILI注册系统的前瞻性研究采用12个月的慢性DILI定义标准，对298例患者随访1年，慢性化比例为8%[8]。可见，同为前瞻性研究，由于所采用的慢性DILI诊断标准不同、研究对象入组和排除标准迥异、随访时间不一、以及样本数量等多种因素，慢性DILI发生率差异较大。

本文初步探讨6个月和12个月两种不同定义标准对我国慢性DILI的适用情况，结果发现，采用6个月定义标准时，73例患者有65例在6个月时发生慢性化，继续随访至12月时全部进展为肝硬化。采用12个月定义标准时，73例患者中有51例在12个月发生慢性化，剩余的22例患者在发病后6个月时全部存在肝功能异常，但在12个月时不符合慢性化诊断；进一步分析这22例患者，有2例给予激素治疗后继续随访至12个月肝功能恢复；2例在6个月时存在肝功能异常和非酒精性脂肪肝(发病前已排除非酒精性脂肪肝)，继续治疗后随访至12个月时肝功能恢复且脂肪肝消失；18例继续随访至12个月时肝功能恢复正常。

本研究结果提示，针对我国慢性DILI的定义，采用6个月诊断标准的优势有：①从诊断效能角度出发，采用6个月标准诊断率优于12个月标准；②及时诊断后早期给予个体化治疗(如激素等)可有效改善DILI患者预后；③6个月随访观察时间便于临床操作。不足之处，对于部分病例，6个月时间尚不能满足肝细胞功能逐渐衰退进展所需观察周期，即继续观察

表1 符合6个月定义标准与不符合定义标准组患者实验室指标比较(±s)

表2 符合12个月定义标准与不符合定义标准组患者实验室指标(±s)

表3 6个月和12个月定义标准时DILI发病后第2个月ALP、TBil与慢性DILI关系

注：TBil正常值范围3.4～20.5 μmol/L，ALP正常值范围40～150 U/L

至12个月时才出现慢性化表现，因此可能存在部分病例漏诊。采用12个月诊断标准的优势在于有足够的时间观察DILI患者肝功能恢复情况，但有不利因素：①慢性DILI的检出率低于6个月诊断标准；②观察周期较长，临床不便操作，同时给大部分本不需长期观察的患者增加了额外支出费用；③由于观察周期长，可能错过最佳治疗方案调整时机。由此可见，针对慢性DILI定义标准，建议治疗时主要参考6个月定义标准，诊断时可参考12个月定义标准。

近年来，国外多项研究发现影响慢性DILI发生的危险因素包括年龄、种族、血脂异常、肝损伤类型以及肝损伤严重程度等[7-10]。2016年西班牙的一项研究[8]发现，严重DILI是慢性DILI发生的独立危险因素之一，急性DILI发病后第2个月，ALP>1.1×ULN和TBil>2.8×ULN可以预测慢性DILI的发生。目前，临床上尚无预测慢性DILI发生的特异性指标，可以利用发病初期的部分实验室指标判断患者预后。本研究结果初步提示，发病后第2个月TBil>33.65 μmol/L对慢性DILI的发生有一定预测价值，该界值处灵敏度88%，特异度61%；但同期的ALP水平对慢性DILI的发生无预测价值。此外，TBil和ALP对于DILI发病12个月后慢性化的发生均无预测价值。由于本研究为回顾性研究，尚存在诸多的局限性，我国慢性DILI的实际情况仍有待真实世界进一步研究。

黄昂等[11]将慢性DILI的表现形式归纳为：①慢性DILI及肝硬化；②药物诱导的自身免疫性肝炎[12]；③药物诱导的胆管消失综合征[13]。本研究中绝大部分病例属于第一种表现形式，有3例患者为第二种表现形式，在发病后6个月时发现抗核抗体阳性，球蛋白及IgG升高，简化的AIH诊断标准[14]评分均>6分，其中2例给予例激素治疗后肝功能逐渐恢复。本研究未发生药物诱导的胆管消失综合征病例。一项来自国内单中心中药与西药致肝损伤的比较分析提示，单一药物致肝损伤的病例中，中药以何首乌及其制剂导致肝损伤约16.7%的患者进展至慢性肝损伤，而西药以抗生素最为多见，约20%进展为慢性[15]。

国内慢性DILI发生率仍缺乏可靠的流行病学数据，尚有诸多问题需要进一步研究与解决，需要开展系统的大样本前瞻性研究和对发病机制的深入研究。