心房颤动患者血浆髓过氧化物酶水平与射频消融术后复发的相关性

黄敏华，孙雁智

上海市宝山区中西医结合医院心内科，上海 201900

心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常，60岁以上人群的发病率高达1.8%[1]。房颤可能导致心腔内血流动力学异常，易形成附壁血栓，从而导致脑血栓、心肌梗死及心力衰竭等严重后果。导管射频消融术(RFCA)已被广泛证实为根治房颤转发和窦性心律维持的安全、有效的方法，手术成功率高，但仍有部分患者可能出现术后复发[2-3]。RFCA的高复发率一直是房颤治疗亟待解决的问题，早期预测对于房颤的治疗方案选择及综合管理具有重要意义。近年来，研究发现髓过氧化物酶(MPO)与房颤发生、发展密切相关，可能参与了RFCA术后复发，但缺乏足够循证学依据[4]。本文拟对接受RFCA治疗的房颤患者术前血浆MPO水平进行分析，探讨其对术后复发的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年6月在该院初次接受RFCA治疗的房颤患者82例。纳入标准：(1)均符合美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/HRS)联合发布的房颤指南[5]，有反复房颤发作，并至少有2次经心电图或动态心电图证实者;(2)年龄≤80岁；(3)知情同意的患者。排除标准：(1)左心房内径≤55 mm，无器质性心脏病变者；(2)既往行房颤消融术者；(3)严重肺、肝、肾功能不全者。其中男46例，女36例；年龄42～79(61.7±4.5)岁；阵发性房颤61例，持续性房颤21例。本研究均符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1RFCA治疗方法 患者均于术前行超声心动图检查，排除左心房血栓及心脏异常。术前1周停用抗心律失常药物，术前1 d服用低分子肝素抗凝。局部麻醉下，穿刺右锁骨下静脉、左侧股静脉并放置6F血管鞘，送入冠状静脉窦和右心室心尖电极，再穿刺右侧股静脉，置入两根Swartz鞘，送至左心房。给予肝素5 000 U，术中追加，保持活化凝血时间250～400 s。在三维电解剖标测系统(Ensite3000-Navx圣犹达公司，美国)指导下行环肺静脉隔离术。消融参数设定：功率左心房前壁35 W，后壁30 W，温控43 ℃，盐水流速17 mL/min。按照预设径线进行消融后，结束前用Lasso导管检测肺静脉电位确保完全电隔离，无隐匿性传导恢复。

1.2.2术后随访 术后3个月(空白期)，规律服用胺碘酮及抗凝药。术后3个月内出现复发则视为手术失败。术后前3个月每个月随访复查，之后每3个月随访复查一次，随访内容包括询问临床症状，12导联心电图和24 h动态心电图检查。复发标准参考文献[6]，若术后3个月起出现房颤、心房扑动、房性心动过速，且发作持续时间≥30 s则判定为房颤复发。根据术后3～12个月是否复发分为复发组(n=30)、未复发组(n=52)。

1.3观察指标 收集患者的性别、年龄、身高、体质量、房颤类型、房颤病程等临床基本资料，采用GE公司生产的LOGIQ C9彩色超声诊断仪，选择左心室长轴切面位置，在窦性心律下测量患者同一心动周期的心功能指标，测量左心房内径(LAD)等心功能招标，取5个心动周期的平均值作为最终值，并采用Simpson法计算左心室射血分数(LVEF)。术前抽取空腹肘静脉血3 mL，检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等血脂指标。同型半胱氨酸(HCY)、C反应蛋白(CRP)等炎症指标，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血浆中MPO水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，严格按照说明书操作。根据吴建榕等[7]研究结果，以血浆MPO值94.1 ng/mL为临界值，将患者分为低MPO组、高MPO组。

2 结 果

2.1复发组和未复发组临床基本资料比较 与未复发组比较，复发组患者持续性房颤比例、病程、LAD、HCY、CRP、MPO水平均明显升高，HDL-C水平明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组年龄、性别、BMI、LVEF、TC、TG、LDL-C比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2高MPO组和低MPO组患者术后复发率比较 低MPO组复发47例，高MPO组复发35例。与高MPO组比较，低MPO组随访6、12个月时术后复发率均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 复发组和未复发组临床基本资料比较

续表1 复发组和未复发组临床基本资料比较

表2 高MPO组和低MPO组患者术后复发率比较[n(%)]

2.3RFCA术后复发的多影响因素分析 以随访1年后是否复发(复发=1，未复发=0)为因变量，将房颤类型(阵发性房颤=0，持续性房颤=1)、病程、LAD、HCY、CRP、MPO作为自变量引入模型进行多因素逐步logistic回归分析。结果显示，阵发性房颤、病程、LAD、HCY、MPO均是RFCA术后复发的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 RFCA术后复发影响因素的logistic回归分析

3 讨 论

RFCA治疗房颤的优势已被广泛证实，但高复发率的问题始终无法得到有效解决。有研究显示，首次消融后1～5年复发率为11%～29%，重复消融后复发率为7%～24%，且并发症发生率约为5.3%[8]。目前，RFCA术后复发的机制尚不十分明确，多数观点认为其与心房的电重构、结构重构、心房纤维化、炎性反应、氧化应激水平等多种因素密切相关[9]。尽管如此，临床上对房颤RFCA术后复发的预测能力仍不尽如人意。因此，寻求更多预测因素将为房颤RFCA术后易复发患者的早期甄别、术式选择及临床干预提供更有力的理论依据。

在本研究中，持续性房颤、LAD是RFCA患者术后复发房颤的独立危险因素，且复发组的病程明显长于未复发组，与以往研究相符[10]。长期的房颤可导致心房肌细胞内钙超载、心房肌细胞损伤，进而促使炎症的发生，且随着心房重构不仅使转为窦性节律和维持窦性节律的概率下降，还会进一步促进房颤发展，形成房颤致房颤的恶性循环[11]。有研究认为，HCY可能参与了房颤的电重构[12-13]。本研究发现，术前同型半胱氨酸水平可作为房颤患者术后复发的独立预测因素，对于合并高同型半胱氨酸血症的房颤患者能否通过降低HCY水平达到减少复发的风险仍有待进一步研究。

MPO作为一种由中性粒细胞产生的过氧化物酶，已成为评价血管炎性反应的重要生物标志物，其水平的高低与组织浸润程度密切相关[14]。MPO参与多种病理生理过程，其水平升高及活性增加可促进动脉硬化形成、损伤内皮功能、降低斑块稳定性，从而诱发急性冠脉综合征(ACS)，常用于冠心病的发病及心血管事件的预测[15-16]。有研究发现，中性粒细胞活化是ACS的早期原发事件，MPO的合成与分泌早于心肌损伤，而非心肌损伤所致，外周血MPO水平的升高先于CRP等炎性介质，是预测心脏损伤的良好指标[17]。本研究显示，与高MPO组比较，低MPO组随访6、12个月时术后复发率均明显降低，且血浆MPO是RFCA术后复发的独立危险因素，与吴聪等[18]研究结果一致，推测可能与MPO诱发心肌纤维化有关。有研究认为，MPO可通过催化合成次氯酸等反应性物质，诱导上调基质金属蛋白酶(MMPs)的活性和表达水平，后者是参与心肌组织纤维化的关键酶，从而造成心房电重构和结构重塑[19]。PULLI等[20]研究发现，中性粒细胞来源的MPO是心肌纤维化必不可少的介质，术前血浆MPO水平越高，心房纤维化程度越重，RFCA术后房颤复发率越高。

综上所述，房颤患者的术前血浆MPO水平与RFCA术后复发密切相关，可作为RFCA患者术后复发的独立评估指标之一。鉴于本研究为回顾性分析，样本量有限，MPO水平干预的临界值仍需进一步研究。