微创胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤临床效果及对患者血浆中皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度的影响研究

冯 喆，高继东，郑明非，殷传军，冯立锋，赵 阳

北京市第六医院胸心血管外科(北京100007)

纵膈肿瘤是一种临床常见良性肿瘤，好发于成年人，儿童相对少见，但成年人癌变的几率要高于儿童[1]。大部分纵膈肿瘤患者早期临床症状不典型，极易被患者忽视，当出现呼吸道压迫、心律不齐、心慌、严重神经系统症状、胸闷胸痛症状时，肿瘤基本发展成为了恶性肿瘤[2-3]。传统开胸手术创伤性较大，且对患者年龄、身体素质要求较高，术后容易发生胸腔积液等并发症，综合治疗效果一般。胸腔镜现被广泛应用于外科手术中，具有传统开胸手术不可比拟的优势[4]。本研究选定本院2015年1月至2020年1月收治的80例纵膈肿瘤患者，旨在于进一步探究微创胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤的临床效果及患者血浆中皮质醇(Cortisol，COR)、促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)浓度的影响，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本次研究对象是2015年2月至2020年2月住院治疗的80例纵膈肿瘤患，以“随机数字表法”分为两组。试验组40例，男29例，女11例；年龄29～70岁，平均(49.62±3.51)岁；病例类型：7例胸腺瘤，8例心包囊肿，5例畸胎瘤，6例神经源性肿瘤，14例支气管囊肿；病程4～18个月，平均(11.26±0.64)个月；肿瘤位置：18例后纵膈，13例中纵膈，9例前纵膈；体重46～80 kg，平均(63.56±2.44)kg；肿瘤大小2.4～7.2 cm，平均(4.86±0.46) cm。对照组40例，男性25例，女性15例；年龄29～69岁，平均(49.59±3.49)岁；病例类型：8例胸腺瘤，7例心包囊肿，8例畸胎瘤，7例神经源性肿瘤，10例支气管囊肿；病程5～17个月，平均(11.24±0.61)个月；肿瘤位置：16例后纵膈1，5例中纵膈，9例前纵膈；体重48～79 kg，平均(63.51±2.42) kg；肿瘤大小2.6～7.1 cm，平均(4.81±0.42)cm。两组一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。医院伦理委员会已批准本项研究。病例纳入标准：①均经CT、B超以及实验室检查确诊；②年龄在18周岁以上；③均为首次接受手术治疗；④患者以及家属均已签署与本项研究有关的知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②中途从本项研究退出者；③存在凝血功能障碍者；④存在认知、精神、心理障碍者；⑤近期存在重大手术史者；⑥存在酒精、药物滥用史者；⑦处于哺乳期、妊娠期女性；⑧病灶侵犯主支气管者；⑨配合度、依从性较差者；⑩合并急慢性感染性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组：气管插管全身麻醉患者，体位以健侧卧位为主，切口位置在肩胛骨内侧缘与胸椎棘突的中点，长度是20～25 cm，逐层切开皮下组织，并彻底清理纵膈部位脂肪层，常规将肿瘤切除。另外在胸骨正中部位也做一切口，游离两侧的胸膜，充分暴露出肿瘤组织，肿瘤组织可采用钝性或锐性的方式游离，进行充分的电凝止血，置入引流管，缝合切口。

2.2 试验组：气管插管全身麻醉患者，协助患者采取健侧卧位，根据术前CT检查结果确定肿瘤病灶位置，选择最佳手术入路，观察孔位置在第6～8肋间腋下中线，经过观察孔在胸腔置入10 mm 30°胸腔镜，探查肿瘤大小、位置及与周边神经、血管的关系，在第3以及第6肋间隙做操作孔2个，扩大切口5～8 cm，通过腹腔镜彻底分离粘连胸腔，纵膈胸膜以及肿瘤包膜均采用电刀切开，将肿瘤组织彻底显露出来，沿着肿瘤外膜的间隙对肿瘤组织进行钝性分离，以超声刀将滋养血管切断。以钛夹对大血管进行夹闭，注意一切操作均应避免神经、血管受损，将切除的标本从主操作孔中取出，并置入标本袋，进行充分的电凝止血，置入引流管，缝合切口。

3 观察指标与判定标准 ①手术指标：包括术中出血量、手术时间、引流管时间留置、下床活动时间、住院时间。②血浆COR、ACTH水平：术前以及术后3 d，抽取患者5 ml空腹静脉血，以3 000 r/min速率、10 mm离心半径离心处理10 min，分离血清，以放射免疫法检测COR、ACTH。③视觉模拟自评量表(Visual analogue scale/score，VAS)：总分为10分，1～3分是轻度，4～6分是中度，7～9分是重度，分值越低，手术治疗越有效，疼痛程度越轻[5]。④并发症发生率：统计肺不张、切口液化、胸膜粘连、切口感染发生率。

结 果

1 两组手术指标比较 各项手术指标试验组均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 两组血浆COR、ACTH水平、VAS评分比较 两组血浆COR、ACTH水平、VAS评分术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后3 d均显著比对照组低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术指标比较

注：与对照组比较， *P<0.05

表2 两组血浆COR、ACTH水平、VAS评分比较

注：与术前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

3 两组并发症发生率比较 试验组并发症发生率(2.50%)显著比对照组(22.50%)低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

纵膈是一个解剖区域，包括淋巴组织、神经、气管、大血管、食管、心脏等，这个区域内，极易产生各种肿瘤[6]。纵膈肿瘤分为原发性肿瘤、转移性肿瘤两种，早期临床症状不典型，随着瘤体体积的增大，纵膈中重要的脏器、组织会受到压迫，进而出现上胸水肿、吞咽困难、气促、干咳等症状，对患者生活造成严重不良影响[7-8]。纵膈肿瘤如果治疗不及时或方法不当，随着病情的加重，患者呼吸、消化以及神经系统等均会出现严重功能障碍，对患者生命安全构成一定威胁[9]。因此，及早对纵膈肿瘤患者给予科学、有效的救治，对于改善其预后、降低病死率意义重大。

手术一直是临床治疗纵膈肿瘤的主要手段，传统术式以开胸手术为主，创伤性较大，术中出血量较少，术后极易出现不同程度后遗症或较大瘢痕，风险性较高，患者接受度较低[10]。随着我国医疗科技的不断发展、创新，电视胸腔镜被逐渐应用于临床，在多种疾病治疗中取得了理想的治疗效果。本研究对80例纵膈肿瘤患者给予不同术式治疗，结果显示：试验组手术指标均优于对照组(P<0.05)。表明微创胸腔镜手术相对于传统开胸手术而言，创伤性更小，患者术后机体恢复速度更快。分析如下：微创胸腔镜手术利用现代电视摄像技术、高科技器械装备，在患者胸壁部位做三个小切口，置入特殊手术器械，通过监控显示器将胸腔内部的一切情况准确的显示出来，具有放大成像以及高清晰成像等特点，充分的显示出手术视野内部病变情况，相当于医生的眼睛直接伸入到患者胸腔内部，提高了医生手术操作的精准性，避免对周围正常的组织、器官造成不必要的损伤，极大的减少了术中出血量，有助于患者术后早日下床活动、早日出院[11-12]。

手术患者术后普遍会出现不同程度应激反应，而应激反应强烈与否，会直接影响患者机体康复速度以及并发症。既往有研究[13]表明：机体出现应激反应后，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴会被激活，释放大量的应激物质，例如ACTH、COR。随着患者术后疼痛程度、应激反应程度的加重，血浆ACTH、COR水平会逐渐升高。本研究示：试验组术后3 d VAS评分、血浆ACTH、COR水平均显著比对照组低(P<0.05)。表明纵膈肿瘤患者经微创胸腔镜手术治疗后，术后生理应激反应更低。分析如下：微创胸腔镜手术利用胸腔镜的放大效应，可使医生视野更加清晰，可切除小于8 cm的纵膈肿瘤，根据术前CT检查肿瘤位置，选择最佳的操作孔，为手术操作开展提供足够的空间，避免术中由于器械碰撞而损伤胸膜、脏器等引发胸膜粘连，明显减轻了患者术后疼痛感及应激反应，故经过微创胸腔镜手术治疗的纵膈肿瘤患者，术后血浆COR、ACTH水平要明显低于开胸手术者。

本研究示：并发症发生率试验组(2.50%)显著比对照组(22.50%)低(P<0.05)。表明微创胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤，安全性较高。分析如下：开胸手术创伤性较大，术后患者疼痛感、应激反应剧烈，容易出现切口感染封并发症，另外，经过开胸手术治疗的患者，术后机体免疫功能、抵抗力会明显降低，感染风险更高。微创胸腔镜手术避免创口长期暴露在空气中，在胸腔镜直视下可以完成一切手术操作，更准确、完整的切除肿瘤，提高了手术安全性[14-15]。微创胸腔镜手术切口较小，术后瘢痕组织不明显，充分满足了爱美人士的需求，临床开展率、应用率明显提高。

综上所述：纵膈肿瘤患者给予微创胸腔镜手术治疗，疗效显著，创伤性小，患者术后应激反应较轻，并发症发生率较低，具有较高的临床应用价值。