两种不同血压状态对老年高血压患者全麻后苏醒质量及并发症影响的临床研究

周雷鸣，齐丰军

1.陕西省咸阳市中心医院麻醉科(咸阳712000)；2.西安工会医院麻醉科(西安710100)

随着人们生活水平提高，平均寿命的延长，老年人(≥65岁)占比不断提高，截止2017年末，中国老年人已达1.5亿以上，占总人口的11.4%。临床上高血压90%～95%为原发性，据有关资料显示老年人患原发性高血压比例可达50%以上，随着年龄增加呈增高趋势，80岁以上接近90%。不同的血压对高血压患者会产生不同的影响，尤其是老年高血压患者，血压偏高可引起脑出血、心力衰竭等，血压偏低可引起组织器官灌注不良，出现头晕、恶心等不适，严重者可出现急性脑梗。因此，手术、麻醉中血压维持在什么状态就显得尤为重要。

既往研究局部麻醉与全身麻醉对患者转归无差异[1]，局部麻醉虽然呼吸并发症较少，但局部麻醉的患者大多由于精神紧张、焦虑等不良情绪易引起血压增高。老年人术前大多行抗凝治疗，不适宜行椎管内麻醉[2]，且老年人椎管内麻醉平面不易控制，血流动力学波动较大[3]。全身麻醉无精神紧张、焦虑等不良情绪影响，血流动力学稳定、呼吸道通畅、氧供充足且无二氧化碳蓄积，但易出现插管心血管反应。有研究比较全身麻醉与局部麻醉(椎管内麻醉)对老年高血压患者的血流动力学影响，结果显示全身麻醉更安全[4]，也有研究认为全身麻醉复合硬膜外麻醉比单纯全身麻醉对血流动力学更有利[5-6]，还有观点认为全身麻醉复合硬膜外麻醉血流动力学波动更大，为了避免多种因素对观察效果的影响，本研究选择单纯全身麻醉实施手术，对比两种不同血压状态对术后苏醒质量及并发症的影响。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择在我院2018年11月至2019年11月接受全身麻醉下肢手术的老年高血压患者100例，病例纳入标准：ASA分级Ⅱ-Ⅲ级的患原发性高血压老年人，年龄65～82岁；METs评分在5分以上；EF(射血分数)≥50%，SV(每搏量)≥60 ml。排除标准：血压≥180和(或)110 mmHg；继发性高血压，血压控制不良出现心、脑、肾脏等重要脏器严重并发症，有糖尿病、冠心病等严重系统性疾病；有精神病史、老年痴呆、听力障碍及认知功能障碍。将老年高血压手术患者按照1∶1的比例随机分为基础组( Basic group,BG )或控制组(Control group,CG)，两组患者在年龄、性别、体重以及高血压病程方面均不存在统计学差异(P<0.05)，见表1。所有患者均签订知情同意书，本研究经医院道德伦理委员会审核同意后进行。

表1 两组患者性别、年龄、体重以及高血压病程比较

2 研究方法

2.1 麻醉方式：所有患者均采用气管插管全身麻醉。患者入室后，桡动脉穿刺连续动脉测压及时发现血压变化，建立两条静脉通路用于给药和输注麻醉药。麻醉面罩吸氧5 L/h，丁卡因气道表面麻醉且用丁卡因凝胶气管导管表面涂抹，以减轻气管插管反应和术后清醒时耐管反应。静脉缓慢麻醉诱导：咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg，待药物充分起效后气管插管。麻醉维持均采用“滴定式”静吸复合，吸入1～2.5%七氟烷、静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min加丙泊酚2～6 mg/(kg· h)，根据肌松恢复情况，酌情推注1～3 mg顺苯磺酸阿曲库铵。连接脑电双频指数(BIS)监测，使麻醉深度维持在40～60，保持合适的麻醉深度及镇静程度，避免术中知晓。在整个麻醉、手术过程中，保证镇痛充分，与手术医生充分沟通手术步骤、了解手术刺激来源及强度，通过及时调节输液速度、麻醉药量大小和血管活性药物的用量， 基础组血压保持在日常安静时的血压状态， 控制组血压保持在日常安静时血压的80%。手术选择固定的团队、手术过程均顺利。

2.2 观测指标：观察记录术后恶心、呕吐、苏醒烦躁及谵妄发生情况、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间。呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间均是指停止麻醉药物后所用时间。苏醒时间：是指停止麻醉药物到自主睁眼或呼唤睁眼所用时间。谵妄:是指注意力和认知功能可逆的急性脑功能障碍[7]，与苏醒烦躁不同，烦躁主要表现为兴奋、定向障碍和行为不当，谵妄可认为是烦躁的进一步发展。

结 果

根据两组对比分析，显示BG比CG在呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间等方面均短，苏醒烦躁、恶心、呕吐及谵妄发生率相对较CG低，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表2 两组苏醒质量的对比(分)

表3 两组患者苏醒并发症对比[例(%)]

讨 论

随着我国老龄化的程度的加快，老年人合并高血压接受手术和麻醉的情况越来越多[8]。高血压患者的理想血流动力学是麻醉过程尽可能平稳，尽量避免血压过低和血压过高的发生。大多观点认为血压较原水平降低25%就视为低血压，如降低30%则认为显著低血压，血压较麻醉前升高>30 mmHg则认为血压过高，一般认为麻醉期间血压下降不宜>20%[9]。由于老年高血压各组织器官储备能力进一步下降，各器官、组织灌注对血压依赖很强。因此，麻醉中血压需要格外关注、要求更加严格。不同的研究有不同的观点，目前仍不清楚术中最理想血压是什么、最利于灌注的血压是多少[10]，另有资料认为围术期血压保持在基础血压的±20%之间[1,11]，为了避免血压高于基础状态带来的不良后果，因此本研究选择了血压保持在基础状态和基础状态的80%两种状态进行对比。

高血压是老年人最常见的疾病，也是充血性心衰、卒中、冠心病、肾功能衰竭等主要的危险因素之一。老年高血压具有其特殊性，血管的压力感受器敏感性降低、血管壁增厚且硬度增加、顺应性降低，对血压的调节能力减弱[12]。老年高血压患者脏器生理功能减退，且大多伴有系统性慢性疾病，这些都会不同程度的延缓麻醉药的代谢速度[13]，如血压保持在基础状态的80%，则进一步降低重要器官灌注，进一步延缓麻醉药的代谢速度。美国高血压学会解释高血压是由许多病因引起的不断进展的心血管综合征，进而导致心脏及心血管功能和结构发生了改变。由于心肌细胞数量减少及心肌细胞肥大表现心肌肥厚、心肌滋养血管迂曲狭窄、冠状动脉硬化，心肌供血需较高的压力。同理，由于全身动脉血管壁增厚硬化，血压高时容易保证各个器官供血供氧，则表现为耐受较好无不良反应。反之，而血压低时不能保证各个器官灌注、供血供氧，则表现为不能耐受或不适。高血压患者血容量比正常人偏少10%左右，麻醉后引起血管扩张加上术前禁饮食，容量更显不足，较低的血压更容易引起组织器官低灌注，导致组织器官供血供氧不足，更易引头晕眼花、恶心呕吐等不适。较低的血压不仅能降低肝、肾血流量，从而减慢麻醉药的代谢速度，而且能减低脑血流从而延缓脑组织对药物清除速度，进而延缓苏醒速度、影响苏醒质量。有资料显示术后的短期认知障碍与麻醉、低灌注有关[9]，术后的苏醒缓慢与苏醒期血压低有关，尤其是血压低于基础血压的20%以上[1]。彭学强等[14]认为老年患者对低血压耐受差，术中低血压会导致老年人脑灌注不足，时间过长易造成脑损伤。Hestad等[15]认为低血压会导致老年患者脑神经敏感区损害造成认知功能障碍。Anwer等[16]认为术后的认知功能障碍与血压变化节律异常和高龄有关。Whitmer[17]认为高龄老年人血压下降时容易造成脑缺氧、缺血，从而导致认知功能障碍的发生。郝学超等[18]也认为谵妄的发生与高龄、低血压、失血、容量不足等因素有关。另有资料显示，在老年高血压人群中，尤其在虚弱的老人中，舒张压降低可显著增加病死率。以上证据均提示保持手术、麻醉中目标血压为基础血压(尤其是舒张压保持在基础状态)比基础血压的80%可能对病人更有益处。反之，手术、麻醉血压低于基础血压可能对病人不利。本研究CG相对于BG为低灌注，术后苏醒质量差及并发症多于BG，分析与以上因素可能有关。

老年高血压患者手术、麻醉中的血压需要我们加倍关注。同时，一定要结合自身具体情况、日常血压耐受程度而定，控制血压强调个体化原则。对于具体患者来说，日常安静时基础血压是指病人在日常安静状态下感觉最舒适且无恶心呕吐、头晕眼花等不适、且未引起不良反应时的血压状态，即最容易接受或耐受的血压状态，不能统一数值标准要求，更不是指入手术室时血压或运动、劳累、紧张、疼痛刺激及应激等情况下的血压。综合分析，提示基础血压可能对病人有益处，本研究BG在麻醉过程中把基础血压作为目标血压证明了这一推测。

本研究同时有诸多局限性。第一，本研究排除了病情非常严重和有严重系统性疾病的老年高血压。在这些群体中，保持基础血压的更多益处以及对病人的影响需要进一步研究。第二，在本研究中，我们没有对老年高血压按年龄段进一步分层比较，各年龄段的差别大小无法区分，不能精确的指导临床工作。第三，我们仅仅比较了全身麻醉中基础血压和基础血压的80%这两种血压状态对病人的利弊，还有其他更高或更低的多种血压状态对病人的利弊没有研究清楚。第四，本研究选择的样本量有限，还需要进一步、大样本更加深入的研究。

综上所述，老年高血压患者在下肢手术全身麻醉中，血压保持在日常安静时基础血压状态优于保持在日常安静时基础血压状态的80%，改善了患者术后苏醒质量并减少了并发症的发生。