不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注对老年全麻患者应激反应和血流动力学的影响研究*

田 道，张盘石，刘艳霞，冯毅凡

1.空军军医大学第一附属医院麻醉科(西安 710032)；2.陕西省荣誉军人康复医院麻醉科(华阴 714200)；3.陕西省宝鸡市人民医院麻醉科(宝鸡 721000)

随着我国社会老龄化的加剧，老年全麻患者的数量逐年上升。老年患者由于常合并多种基础疾病、脏器储备能力下降以及神经系统呈现退行性改变等因素对麻醉药物的耐受性变差，极易由于麻醉操作对机体内环境的稳定性产生影响[1]。在麻醉过程中维持老年患者生命体征平稳，合理选择麻醉药物和方法已成为麻醉医师的重要工作。丙泊酚起效所需时间短，在机体中代谢迅速，无体内蓄积，为临床中常用的麻醉药物。目前靶控输注由于能够实现个性化给药，在临床麻醉中应用逐渐广泛。瑞芬太尼属于强力的短效镇痛药，在机体代谢迅速，对患者肝肾功能无损害，在静脉输注中具有较大优势。研究发现，单用瑞芬太尼其镇痛效果可产生封顶效应，且会增加呼吸抑制、心动过缓、痛觉过敏等不良麻醉反应发生的风险[2]。通过瑞芬太尼与丙泊酚联合应用，能够明显降低麻醉药物使用剂量，减轻不良反应发生率，增强麻醉效果，促进术后患者的快速清醒[3]。本研究对不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注对180例老年全麻患者应激反应和血流动力学的影响进行了研究，以期为临床应用提供参考。

资料与方法

1 一般资料 入选2018年7月至2019年12月我院收治的全麻手术老年患者180例，按照随机数字法分为A组、B组和C组，各60例。其中A组男39例，女21例，年龄65～79岁，平均(71.54±4.53)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级36例，Ⅱ级24例。B组男41例，女19例，年龄66～80岁，平均(71.85±4.02)岁，ASAⅠ级34例，Ⅱ级26例。C组男38例，女22例，年龄65～78岁，平均(71.40±3.87)岁，ASAⅠ级32例，Ⅱ级28例。三组老年患者性别、年龄、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审核后进行。病例纳入标准：①年龄≥65周岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；知情同意本研究。排除标准：①血压、血糖控制效果不佳；②对本研究所用药物过敏；③认知功能障碍；④合并肝肾等功能不全；⑤慢阻肺患者；⑥不耐受手术；⑦镇静药物长期口服；⑧酗酒。

2 治疗方法 入室后，三组患者均常规进行静脉通道的建立，并使用GE DASH4000心电监护仪对患者进行心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压(MAP)等的常规监测。麻醉诱导时对患者采用靶控输注泵(CP-730TCI，北京思路高医疗科技有限公司)进行丙泊酚(国药准字H20010368，规格100 mg)的静脉输注，初始剂量为1.5 mg/L，浓度逐渐递增，每4 min递增0.5 mg/L，直至患者警觉镇静评分(OAAS)达到1分。随后对A、B、C组患者进行瑞芬太尼(国药准字H20030197，规格1 mg)的静脉注射，其中A组输注剂量为1.0 μg/kg，B组为2.0 μg/kg，C组为3.0 μg/kg，要求在90 s内完成。注射阿曲库按，剂量为0.2 mg/kg，待患者肌松完全，进行气管插管操作。手术中对患者的生命体征进行密切观测，术中根据患者脑电双频指数(BIS)值进行丙泊酚剂量的调整。

3 观察指标 ①血流动力学：分别于麻醉诱导前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)以及插管后5 min(T3)记录三组患者的血流动力学相关指标，包括MAP、呼吸频率(RR)和收缩压(SBP)，并进行比较。②应激反应：分别于T0、T2和T3时抽取患者静脉血，使用ELISA法测定三组患者肾上腺素和去甲肾上腺素的水平。③不良反应：对三组患者术后不良反应进行比较，包括呛咳、心动过缓、恶心呕吐等。

结 果

1 三组不同麻醉时间的血流动力学比较 A组、B组和C组在T0时的MAP、RR和SBP相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与T0相比，A、B、C三组T1、T2、T3MAP、RR和SBP水平均明显降低(P<0.05)。B组MAP在T0、T1、T2和T3时，明显高于A组同时间点(P<0.05)，RR和SBP在T0、T1、T2和T3时与A组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组在T1、T2和T3时的MAP均明显高于A组同时间点(P<0.05)，在T1、T2时的RR明显高于A组同时间点(P<0.05)，C组在T3时的RR与A组T3相比，差异无统计学意义(P>0.05)，C组在T1、T2和T3时的SBP与A组同时间点相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组不同麻醉时间的血流动力学比较

注：同组之间与T0比较，*P<0.05；同时间与A组比较，#P<0.05

2 三组不同时间的应激反应结果比较 A组T2、T3时肾上腺素和去甲肾上腺素水平均明显增加(P<0.05)。与T0相比，B组和C组T2时肾上腺素和去甲肾上腺素水平均明显增加(P<0.05)，T3时肾上腺素和去甲肾上腺素水平变化差异无统计学意义(P>0.05)。与A组相比，B组和C组T2时肾上腺素和去甲肾上腺素水平变化差异无统计学意义(P>0.05)，T3时肾上腺素和去甲肾上腺素水平均明显降低(P<0.05)。见表2。

3 三组的不良反应比较 比较B组呛咳发生率明显低于A组(P<0.05)，C组躁动、呛咳发生率均明显低于A组(P<0.05)，C组低血压、心动过缓发生率均明显高于A组(P<0.05)。三组之间肌僵发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 三组不同时间的应激反应结果比较(ng/L)

注：同组之间，与T0比较，*P<0.05；同时间，与A组比较，#P<0.05

表3 三组的不良反应比较[例(%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

讨 论

目前，老年患者由于脏器功能的衰老性改变，极易由于麻醉操作而导致血流动力学的波动，产生较为强烈的心血管反应[4]。因此如何降低老年患者在全麻诱导期的应激反应和血流动力学波动，使患者在麻醉停止后能够快速清醒，无明显躁动、呼吸抑制等，提高老年患者的麻醉安全性成为临床麻醉工作中的重要内容。靶控输注是基于麻醉药理学，将计算机和输液泵通过预先输入的给药程序，对给药浓度、输注速率等进行有效控制，以保证患者内环境稳定的麻醉药物输注方法[5-6]。研究发现，通过丙泊酚靶控输注能够有效降低对老年患者呼吸系统的抑制作用，促进机体血流动力学的稳定[7]。瑞芬太尼属于阿片类镇痛药物，能够通过与阿片受体的有效结合抑制痛觉向中枢神经系统的传递，进而达到良好的镇痛效果[8]。瑞芬太尼主要应用于麻醉诱导和维持期，属于能够持续的应用于静脉输注的麻醉药物。目前临床麻醉中，多将瑞芬太尼与其他药物联合应用，以发挥不同药物的优势，降低麻醉不良反应[9-10]。丙泊酚具有良好的镇静效果，然而镇痛效果较差。研究发现，通过与瑞芬太尼联合应用，能够增强丙泊酚的镇静效果，且能够减轻患者的血流动力学波动，麻醉效果较好[11]。

瑞芬太尼具有较高的脂溶性，进入机体后能够有效作用于中枢神经系统，减少机体血流动力学的波动[12]。本研究对不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注对老年全麻患者的血流动力学的影响进行了研究，结果表明，麻醉诱导后，三组患者各时间点RR、MAP和SBP水平均明显下降，其中B组和C组在麻醉诱导后各时间点的MAP均明显高于A组，表明在联合丙泊酚靶控输注中，与剂量为1.0 μg/kg相比，当瑞芬太尼剂量为2.0 μg/kg和 3.0 μg/kg时在维持老年全麻患者血流动力学的稳定时均具有良好的效果。研究发现，对老年患者进行全麻气管插管操作，可导致机体产生应激反应，提高肾上腺皮质和交感神经等的兴奋性，引起肾上腺素和去甲肾上腺素水平的提高，进而增加心律失常、心率加快、心肌梗死等不良事件发生的风险[13-14]。本研究结果发现，气管插管后，三组患者肾上腺素和去甲肾上腺素水平均明显增加，其中B组和C组患者在T3时肾上腺素和去甲肾上腺素水平均明显低于A组，提示，气管插管能够导致患者应激反应的发生，与剂量为1.0 μg/kg相比，当瑞芬太尼剂量为2.0 μg/kg和 3.0 μg/kg时更有助于老年全麻患者应激反应水平的降低。

瑞芬太尼大剂量使用能够明显增加患者低血压、心动过缓等不良反应的发生率[15]。本研究结果发现，瑞芬太尼剂量为1.0 μg/kg时更易发生呛咳，当瑞芬太尼剂量为3.0 μg/kg时,更易发生心动过缓和低血压，提示瑞芬太尼剂量为2.0 μg/kg时，在对老年全麻患者具有更好的安全性。

综上所述，瑞芬太尼剂量为2.0 μg/kg时，联合丙泊酚靶控输注更易维持老年全麻患者血流动力学的稳定，降低气管插管引起的应激反应，且安全性好。