重组人骨形态发生蛋白骨修复材料联合切开复位内固定治疗跟骨骨折临床研究*

白 涛，鲁 良

1.陕西省杨凌示范区医院骨科(杨凌 712100)；2.陕西省杨凌示范区医院脊柱外科(杨凌 712100)

跟骨解剖结构复杂，周围软组织的保护质量差，大大增加了跟骨骨折治疗的难度，如果早期的处理方法不当，极易留下创伤性关节炎、跟骨负重疼痛等后遗症[1-2]。因而，在发生跟骨骨折后，必须及早给予适当的治疗。手术复位内固定是目前临床常用的一种手术类型，但会引起多种并发症[3]。近年有研究采取各种植骨替代材料治疗跟骨骨折，取得了满意的效果。重组人骨形态发生蛋白可以有效调节软骨细胞以及成骨细胞的分化和功能，有效诱导未分化的间充质干细胞发生迁移、分化以及增殖，从而进一步形成成软骨细胞以及成骨细胞，并且形成钙化骨组织和合成胶原蛋白，最终有效促进血管的形成和骨组织的修复[4]。但将其应用于跟骨骨折患者的报道比较少见。本研究40例跟骨骨折患者创新性地采取重组人骨形态发生蛋白骨修复材料联合切开复位内固定治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2019年12月我院收治的80例跟骨骨折患者，病例纳入标准： ①年龄 19～65岁；②均知情同意；③ 心、肺功能均能耐受手术；④临床资料完整；⑤均属于闭合性骨折，且Bolher角均小于10°；⑥经X 线检查或者CT检查确诊属于 SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折。排除标准：①合并其他部位骨折的患者；②重要器官功能不全的患者；③开放性骨折患者；④合并各种恶性肿瘤、跟骨先天畸形和急慢性感染的患者；⑤存在肢体感觉障碍的患者；⑥有骨科手术禁忌证的患者；⑦病理性跟骨骨折患者。用抽签法随机分为两组。观察组40例，男22例，女18例；年龄19～65岁，平均(40.27±13.65)岁；患者伤后到院就诊时间 2 h 至 7 d，平均(4.71±1.26) d；左足17例，右足23例；骨折原因：交通事故伤11 例，高处坠落伤13例，摔伤10例，其他的原因6例；Sanders分型如下：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患者3例，Ⅲ型患者24例，Ⅳ型患者11例。对照组40例，男23例，女17例；年龄19～65岁，平均(41.36±12.79)岁；患者伤后到院就诊时间 2 h 至 7 d，平均(4.68±1.14) d；左足16例，右足24例；骨折原因：交通事故伤11 例，高处坠落伤14例，摔伤10例，其他的原因5例；Sanders分型如下：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患者2例，Ⅲ型患者25例，Ⅳ型患者11例。两组跟骨骨折患者的年龄、性别、骨折原因、Sanders分型等基线资料具有可比性(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组：单独使用切开复位内固定术。患者硬膜外麻醉后，取仰卧位，于跟骨外侧作一个L 形切口；充分显露距跟关节和跟骨，然后复位且用克氏针固定骨折部位。

2.2 观察组：在切开复位内固定术的基础上，联合使用rh-BMP骨修复材料治疗，方法为：跟骨骨折患者在硬膜外麻醉之后，取仰卧位，在患者的跟骨外侧作一个L 形的切口；在患者的骨缺损部位用 1～2 mg 的rh-BMP骨修复材料进行填塞，然后复位且用克氏针固定骨折部位。

3 观察指标 术后3个月，观察两组患者的疗效[5]。优秀：植骨融合，骨折部位复位，功能基本恢复正常；良好：骨折部位基本复位，轻度关节僵硬；差：骨折部位没有复位，活动时出现疼痛感。术后3个月，比较两组患者的Bolher 角以及Gissane 角，并且采取Maryland 足部评分系统对患者术后的足部功能进行评估，内容主要包括：步态、疼痛、稳定度、行走距离、活动度和外观，设定满分为100分。评分越高表明患者的足部功能越好。且记录两组跟骨骨折患者的创伤性关节炎、切口感染、腓肠肌腱鞘炎和跟骨疼痛等并发症情况。比较两组的骨折愈合时间和骨不连发生率。骨折愈合标准[5]：患肢在完全负重的状态下没有疼痛感，X 线检查发患者的骨折断端已经形成连续性的骨痂，骨折线消失或者模糊。

4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析，两组间计量资料对比用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组手术效果对比 术后3个月，观察组的治疗优良率为87.50%，明显高于对照组的60.00% (P<0.05)，见表1。

表1 两组手术效果对比[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

2 两组术后Maryland 足部评分、Bolher 角及Gissane 角对比 术后3个月，观察组跟骨骨折患者的Maryland 足部评分、Bolher 角以及Gissane 角均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后Maryland 足部评分、Bolher 角以及Gissane 角对比

注：与对照组相比，*P<0.05

3 两组并发症发生率比较 观察组患者的创伤性关节炎、切口感染、腓肠肌腱鞘炎和跟骨疼痛发生率为10.00%，与对照组的12.50%相比差异无统计学意义 (P>0.05)，见表3。

4 两组骨折愈合时间和骨不连发生率对比 观察组患者的骨折愈合时间和骨不连发生率均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组并发症发生率对比[例(%)]

表4 两组骨折愈合时间和骨不连发生率对比

注：与对照组相比，*P<0.05

讨 论

跟骨骨折约占足部骨折的60%，多数属于关节内骨折[6]，且跟骨具有比较复杂的解剖结构和不规则的形态，临床治疗难度较大[7-8]。跟骨骨折的原因大多是交通伤、高处坠落伤等高能量损伤引发，不但会造成跟骨增宽变形和骨质碎裂，还常常波及到周围的关节，导致足纵弓塌陷，距下关节面紊乱，足纵弓与外踝之间的间隙变小。如果没有得到及时合理的治疗，容易引发后遗症，致残率高达30%[9-10]。

切开复位内固定术需要较广泛地剥离跟骨软组织，血运受到严重破坏，术后易发生感染和皮缘坏死，甚至出现骨外露等并发症[11]。在切开复位内固定的过程中，因为骨质缺损较多或者骨质比较疏松等，容易发生内固定不牢[12]。因此对于一般骨折塌陷比较明显的跟骨骨折患者，在复位后需要对跟骨松质骨填充合适的骨质，以促进骨的爬行生长，加快根骨骨折的愈合。成骨细胞的来源主要包括骨膜、骨髓以及松质骨，也可由分化的间充质细胞、成肌细胞和成纤维细胞等通过在一定的诱导条件下转化而成。而成骨细胞的活性及数量是影响骨折患者骨质发育重建的一个重要因素。人骨形态发生蛋白被发现可以诱导机体中的间充质干细胞分化为骨细胞，在软骨和骨的发育重建过程中，可以促进软骨以及新生骨的形成，被证明能明显加快骨融合的速度以及骨缺损的修复速度。本研究发现，术后3个月，观察组跟骨骨折患者的优良率为明显高于对照组；观察组跟骨骨折患者的Maryland 足部评分、Bolher 角以及Gissane 角明显均明显高于对照组；观察组跟骨骨折患者的骨折愈合时间和骨不连发生率均明显低于对照组。表明在切开复位内固定的基础上联用重组人骨形态发生蛋白骨修复材料可以明显提高跟骨骨折患者的疗效，改善Maryland 足部评分、Bolher 角以及Gissane 角，缩短骨折愈合时间，减少骨不连的发生。其原因与重组人骨形态发生蛋白具有诱导成骨促进骨折愈合的效果相关。但本研究的例数较少，还需进一步扩大规模分析。

综上所述，重组人骨形态发生蛋白骨修复材料联合切开复位内固定治疗跟骨骨折效果显著，可明显改善Bolher 角、Maryland 足部评分和Gissane 角，缩短骨折愈合时间，减少骨不连的发生，还不会增加术后的并发症。