跟腱完全断裂评分在急性跟腱断裂中的应用

王玉仲，梁丹艳，郝江慧，温树正，王继宏

1.内蒙古医科大学第二附属医院手足显微外2科，内蒙古呼和浩特市 010020；2.河北省胸科医院骨2科，河北石家庄市 050000；3.内蒙古自治区人民医院超声科，内蒙古呼和浩特市 010020；4.河北医科大学第二医院神经内科，河北石家庄市050000

采用调查问卷方式评估功能、疼痛和日常生活是临床评估康复效果的重要手段[1-3]。在术后康复过程中，功能评价常采用问卷评分的方式，既能量化评价指标，又可直观反映患者的临床康复情况。膝关节炎及膝关节损伤评分和足踝功能评分作为患者调查问卷的例证，在膝骨关节炎和踝关节韧带损伤患者的康复情况评估中应用较多[4-5]。

跟腱断裂是一种临床上常见的运动损伤，发病率为(3.73～9.9)/10 万[6-7]。近年来，跟腱损伤发生率逐渐升高，年龄分布多在20～50 岁[8-10]，男性明显多于女性[10]。美国矫形足踝协会踝-后足评分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-hindfoot scale,AOFAS-AH)和跟腱完全断裂评分(Achilles Tendon Total Rupture Score,ATRS)在临床评价跟腱修复后的临床康复情况中应用较多，但ATRS 的应用缺少全面的证据支持[11-14]。

本研究对急性跟腱断裂患者进行规范的术后康复，分别采用上述量表评价跟腱术后康复情况，探讨ATRS对跟腱修复后康复情况评价的效标效度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年1 月至2016 年12 月，内蒙古医科大学第二附属医院手足显微外2 科同一治疗组收治急性跟腱断裂患者76例，根据症状、体征、体格检查和影像学检查明确诊断。

纳入标准：①10～59 岁；②高强度运动、外界暴力等钝性因素致伤；③手术探查断裂跟腱断端距离止点2～6 cm 处；④损伤时间＜3 周；⑤手术治疗，术式和缝合方法相似；⑥签署手术和实验知情同意书。

排除标准：①糖尿病、自身免疫、跟腱炎、皮肤病等明显基础疾病，或服用非类固醇类抗炎药、肾上腺糖皮质激素类药物及吸烟；②并发骨折、下肢静脉损伤或并发跟腱炎；③开放性跟腱断裂；④止点处及腱腹交界处的跟腱断裂。

最终纳入50例。本研究经内蒙古医科大学第二附属医院伦理委员会审核，符合试验伦理原则。

1.2 ATRS量表汉化

ATRS[15]在国内应用缺少证据支持。将ATRS 原始表进行翻译、整理和评估[16]，由以下4 个步骤组成。①基础翻译：由两名翻译人员独立翻译评分表，定义为T1和T2。②翻译整理：两名翻译人员讨论，将T1、T2相互补充，产生综合版本T1-2。③反向翻译[17]：由另外两名未接触过此调查问卷的翻译人员，将T1-2翻译成英文BT1、BT2。④共识版本和评估：由专家委员会评估、讨论，专家委员会由本文作者组成，重点关注词意、习语、文化差异等，整理产生单一版本，即共识版。见表1。

1.3 方法

所有患者切开修复跟腱，术后采用跟腱靴进行固定，由专人进行术后康复训练指导。所有患者均在术后1 个月、2 个月、3 个月、6 个月、12 个月时复查和随访，填写AOFAS-AH 表和ATRS 表。未能按时来院复查的病例，派专人采用电话或电子邮件形式联系患者，个别因特殊原因不能来院复查的患者，进行上门随访，保证复查和随访的准确性和及时性。

1.4 评价方法

1.4.1AOFAS-AH

AOFAS-AH[18]在跟腱修复后功能评价中的应用在国内已有相关报道[19-21]。量表对疼痛、后踝功能、踝关节力线3 个方面和9 个维度进行定性、定量评价。满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。

表1 ATRS共识版[16]

1.4.2ATRS

ATRS 用于评价跟腱损伤后患肢小腿、跟腱、足活动的受限情况，对跟腱损伤后患肢的疼痛、日常活动、中强度运动和高强度运动等10个问题做出系统的评价，每项满分10分，按轻微、中度、重度、严重划分跟腱功能受限程度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。AOFAS-AH 得分、ATRS 得分均服从正态分布，采用(±s)表示。采用Spearman 相关性检验分析两种得分相关性，相关系数用ρ表示，ρ＜0.25，相关性差；ρ=0.25～＜0.5，相关性一般；ρ=0.5～＜0.75，相关性较好；ρ≥0.75，相关性显著[22]。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 随访及失访情况

在术后第6 个月时失访1 例；在术后12 个月时失访2例。最终入组病例47例。

2.2 AOFAS-AH得分和ATRS得分趋势

AOFAS-AH 得分和ATRS 得分均随时间递增，且逐渐趋于平缓。见图1。

2.3 相关性分析

随访第1个月、2个月、6个月和12个月时，两组得分相关性较好或一般，第3 个月时相关性显著。两组总体得分相关性更为显著。见表2。

3 讨论

评分系统可以方便临床医生将患者术后功能评估指标进行科学的定性与定量转化和管理，术后进行准确、完善的功能康复情况评估对临床选择适当的治疗方式有重要意义[23]。目前，评价跟腱治疗效果应用较多的指标主要有Hannover 评分[24-25]、AOFAS-AH[18,25]和ATRS[15,26-27]等。各种评分体系尚缺乏统一的应用指南，也存在各自的优势和不足。AOFAS-AH 评价相对客观，而ATRS 在评价跟腱疾病康复效果中，由患者自评，有一定主观性，二者均是用来评价足踝及跟腱功能较为常用的评分系统[28-29]。

图1 AOFAS-AH得分和ATRS得分趋势图

本研究通过系统翻译、整理ATRS，获得ATRS共识版，结合AOFAS-AH同时评价跟腱修复后的功能恢复情况，分析ATRS 的效标效度。结果显示，跟腱愈合早期，两种得分增长较快；跟腱愈合后期，两种得分增长较慢。两种评价方式的得分增长趋势相似。两量表总体相关性较单一月份更显著。这可能与全部月份进行综合分析时，样本数据量较大有关。两种评价方式能够协同评价跟腱的康复效果，使评价结果更全面、更准确。

本研究中也存在一些不足及局限性。第一，本研究中两种量表在翻译和评价过程中，很难完全消除由于种族、文化不同而造成的翻译及心理误差，可能形成评分系统效价有所不同。第二，为保证研究病例的质量，选取样本量较小，并且有个别病例失访，也未能进行更为长期的随访，故研究过程有所局限；第三，本研究所选用的量表虽为国际通用，但评分过程尚存在一定主观性，结果只能在本研究内进行量的比较。还有待于进行大样本量、多中心研究，延长随访周期，才能为临床治疗提供更为可靠的依据。

综上所述，ATRS 和AOFAS-AH 在评价跟腱修复后的功能恢复情况时具有较好的相关性，二者具有相似的评价效果。联合使用量表的评价方法将患者主观感受和研究者的客观评价进行有效结合，为临床进行跟腱疾病恢复情况的评价提供新思路。建议在今后临床康复评价中应用ATRS 结合AOFAS-AH 的评价方式评估跟腱损伤的术后康复情况。

表2 ATRS得分和AOFAS-AH得分相关性分析