尿三叶因子3联合尿微量白蛋白、α1微球蛋白、转铁蛋白对糖尿病肾病的诊断价值

姚燕珍 李翊卫 鲍舟君 徐岳军 竺王玉

糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症，且病死率高，严重影响患者的生活质量和生命安全，早期诊断糖尿病肾病对控制糖尿病的进展具有重要的临床意义[1-2]。目前，尿白蛋白是糖尿病肾病诊断的重要依据，特别是尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UAlb）的检测可助于早期诊断糖尿病肾病。然而单一指标的灵敏度和特异度均存在一定的不足，多指标联合诊断可能更具有优势。笔者团队在前期研究中发现了一种新的可用于诊断糖尿病肾病的生物标志物-尿三叶因子3（urinary trefoil factor 3，UTFF3）。UTFF3水平随着糖尿病肾病的进展逐渐升高，而且与尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UAlb）、尿 α1 微球蛋白（urinary α1 microglobulin，UA1M）、尿转铁蛋白（urinary transferrin，UTf）水平均呈明显的正相关[3]。三叶因子 3（trefoil factor 3，TFF3）是三叶因子家族成员，与细胞代谢、组织再生修复以及免疫调节等关系密切[4-5]，且TFF3在肾小管上皮细胞再生修复中也发挥了重要作用，可作为判断肾功能的生物标志物[8-9]。然而，在糖尿病肾病患者中，UTFF3联合UAlb、UA1M和UTf等指标是否具有较好的诊断效能还不明确。因此，本研究拟应用受试者工作特征（ROC）曲线联合多因素logistic回归分析探讨UTFF3联合UAlb、UA1M和UTf在糖尿病肾病中的诊断价值，以期为早期发现糖尿病肾病及治疗监测提供有效的生物标志物，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2015年10月至2016年12月在本院明确诊断为糖尿病肾病的患者93例，男56例，女37例；年龄31～89（63.7±12.2）岁。糖尿病肾病诊断标准参照《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》[10]。其中31例为糖尿病正常尿蛋白期，27例为微量蛋白尿期，35例为临床蛋白尿期。早期糖尿病肾病包括正常尿蛋白期和微量蛋白尿期。排除标准：排除慢性肝病、特殊类型糖尿病、肿瘤、消化系统疾病、1型糖尿病、自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、服用非甾体抗炎药、长期应用糖皮质激素以及其他类型肾病等。另选取同期来本院体检的健康体检者43例为对照，其中男25例，女18例；年龄31～76（61.2±11.1）岁。糖尿病肾病患者与正常体检者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，受试者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 UTFF3检测 收集正常体检者及糖尿病肾病患者晨尿，均采集中段尿。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测，试剂产自美国R&D公司（批号：341664），严格按照试剂说明书进行操作。UTFF3水平使用尿肌酐（UCr）水平进行校正。

1.2.2UAlb、UA1M、UTf检测 应用 BECKMAN COULTER IMMAGE 800型特殊蛋白分析仪检测患者晨尿标本UAlb、UA1M、UTf水平，采用散射速率浊度法，试剂为原装配套试剂（批号分别为：M511497、M610527、M511498）。AU5800型全自动生化分析仪检测尿肌酐水平（试剂批号：AUZ3245），方法为苦味酸法。UAlb、UA1M、UTf水平均应用UCr水平进行校正。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。ROC曲线分析各指标用于诊断糖尿病肾病的灵敏度、特异度，计算最佳Cut-off值。采用单因素及多因素logistic回归分析疾病危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病肾病患者和正常体检者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比较 糖尿病肾病患者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平均明显高于正常体检者，两者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 早期糖尿病肾病患者和正常体检者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比较 早期糖尿病肾病患者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平均明显高于正常体检者，两者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平对糖尿病肾病的诊断效能比较 ROC曲线分析结果显示，UTFF3、UAlb、UA1M、UTf对糖尿病肾病诊断的AUC分别为0.926、0.931、0.844、0.882，灵敏度和特异度分别为0.8172、0.8387、0.6344、0.8495 和 1.0000、0.9070、0.9070、0.7907，见表3。多因素logistic回归分析该4项指标联合诊断糖尿病肾病的效能，计算联合预测值，ROC曲线分析联合预测值，结果显示联合预测值诊断糖尿病肾病的AUC为0.956，灵敏度和特异度分别为0.8925和0.9302。将各指标AUC进行比较，UAlb AUC明显高于UA1M（P＜0.05）；UTFF3 AUC 明显高于 UA1M（P＜0.05），但其与UAlb、UTf比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。联合预测值AUC则明显高于UA1M、UTf及UTFF3，差异均有统计学意义（均P＜0.05），与UAlb比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及联合预测值对糖尿病肾病的诊断效能ROC曲线比较见图1（插图）。

图2 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及联合预测值对早期糖尿病肾病的诊断效能ROC曲线比较

表1 糖尿病肾病患者和正常体检者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比较

表2 早期糖尿病肾病患者和正常体检者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比较

2.4 糖尿病肾病危险因素分析 以糖尿病肾病为因变量，按照 Cut-off值对 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf赋值，并设为自变量，单因素logistic回归分析结果显示，UAlb、UA1M、UTf水平均是糖尿病肾病患病的危险因素（均P＜0.05）；多因素logistic回归分析结果表明UAlb为糖尿病肾病的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

2.5 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平对早期糖尿病肾病的诊断效能比较 ROC曲线分析结果显示，UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平在糖尿病肾病诊断中的AUC分别为0.894、0.889、0.766、0.810，灵敏度和特异度分别为0.7931、0.8103、0.7241、0.7586 和 0.9535、0.8605、0.6977、0.7907，见表4。将上述4项指标纳入多因素logistic回归分析，计算该4项指标联合预测值，ROC曲线分析联合预测值，结果表明其在诊断早期糖尿病肾病的AUC为0.930，灵敏度和特异度分别为0.8276和0.9302，见表4。将各AUC进行比较，结果表明，UAlb AUC明显高于 UA1M（P＜0.05），UTFF3 AUC 明显高于 UA1M（P＜0.05），但UTFF3与UAlb、UTf以及联合预测值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而联合预测值AUC则明显高于UA1M、UTf（均P＜0.05），但与UAlb、UTFF3比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及联合预测值对早期糖尿病肾病的诊断效能ROC曲线比较见图2（插图）。

2.6 早期糖尿病肾病危险因素分析 将早期糖尿病肾病设为因变量，各项检测指标为自变量，按照Cut-off值对 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf进行赋值，单因素 logistic回归分析结果表明 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平是早期糖尿病肾病的危险因素（均P＜0.05）；多因素logistic回归分析则显示UTFF3、UAlb为早期糖尿病肾病患病的独立危险因素（均P＜0.05），见表5。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症，早期发现糖尿病患者肾损害对于延缓糖尿病的进展具有积极的意义。临床上常应用血肌酐及肾小球滤过率等来判断肾功能损害情况，但是血肌酐灵敏度较低，而肾小球滤过率在肾损害达到50%才会出现变化[11]。笔者团队前期研究发现UTFF3水平随着糖尿病肾病损害加重不断升高[3]。2008年，美国食品药品监督管理局批准UTFF3为判断临床前试验药物肾毒性的指标之一[12]。有研究表明，UTFF3和UAlb水平是预测肾损害最有效的指标之一，而且与慢性肾病的进展密切相关，并且可作为慢性肾病的预后预测指标[12-15]。UTFF3主要位于肾小管上皮细胞中，特别是在髓袢升支粗段的亨利氏套及远端小管的初始段，高血糖持续刺激肾小管后，UTFF3分泌增高，发挥抗肾小管损伤的屏障作用[16-17]。

表3 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平对糖尿病肾病的诊断效能

表4 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平对早期糖尿病肾病的诊断效能

表5 早期糖尿病肾病危险因素分析

本研究结果显示，UTFF3水平在诊断糖尿病肾病的AUC为0.926，灵敏度和特异度为0.8172和1.0000，在早期糖尿病肾病中AUC为0.894，灵敏度和特异度为0.7931和0.9535，明显高于UA1M在诊断早期糖尿病肾病中的灵敏度和特异度。值得注意的是，UTFF3水平在诊断糖尿病肾病中的特异度为1.0000。因此，在肾功能损害的鉴别诊断中，UTFF3将是非常有力的指标之一。另外，多因素分析结果表明UTFF3是早期糖尿病肾病的危险因素之一，其在评估糖尿病肾损害中具有重要作用。但是在糖尿病肾病的多因素回归分析中，因UTFF3的特异度为1.0000，因此致其无统计学意义，尚需增大样本量作进一步的研究证实。目前，单一指标已不能满足临床需求，本研究结果显示UTFF3联合其他肾损害指标具有更高的诊断效能，UTFF3联合UAlb、UA1M、UTf的预测值具有较单一指标更高的AUC、灵敏度和特异度[18]，多指标联合的预测值对发现早期糖尿病肾病具有重要作用，值得在临床推广应用。

综上所述，UTFF3为早期诊断糖尿病肾病的生物标记物，且联合其他尿液指标如UAlb、UA1M、UTf，对糖尿病肾病具有更高的诊断效能，具有重要的临床意义。