老年腰椎椎管狭窄症患者术后急性肾损伤的发生率及危险因素

何 敏，刘星君，杨明坤，胡 蓉，刘 川，彭 瑾

1.巴中市中心医院肾病中心，巴中 630057

2.巴中市中心医院骨科中心，巴中 630057

急性肾损伤（AKI）是围手术期常见并发症，多表现为短时间内的肾功能恶化，如不能及时诊治，易进展为慢性肾脏疾病，甚至诱发多器官功能障碍，增加死亡率［1］。研究发现，术后AKI 的发生与患者年龄、基础疾病、手术因素等密切相关［2］。AKI目前仍无有效的治疗措施，如何筛选高危人群成为预防AKI 的关键策略之一。

腰椎椎管狭窄症是老年人常见疾病，后路腰椎椎板切除椎间融合术是治疗腰椎椎管狭窄症的可靠方法，但该手术因组织剥离范围广、创面较大而存在较高的手术风险和并发症发生率［3］。老年患者本身基础肾功能较差，常合并心脑血管疾病、糖尿病等，术后发生AKI 的可能性大，而AKI 的发生将会严重影响患者的预后［2］。本研究旨在探讨老年腰椎椎管狭窄症患者术后AKI 的发生率及危险因素，为预防术后AKI 的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年6 月—2019 年6 月本院收治的老年腰椎椎管狭窄症患者资料，纳入患者均为入院后3 ~ 5 d 行手术治疗，手术方式为后路腰椎椎管减压椎板切除椎间融合术。纳入标准：①年龄≥65 岁；②腰腿痛病程超过1 年；③术前判定需要行融合术。排除标准：①既往有或正在进行血液透析；②2 周内接触过对比剂或48 h 内使用过二甲双胍、氨基糖苷类药等具有肾毒性的药物；③入院时肾功能相关检查提示已达到AKI 诊断标准；④恶性肿瘤；⑤与AKI 相关的诊断资料不全。

1.2 诊断标准

腰椎椎管狭窄症的诊断标准［4］：①慢性腰痛史；②长期反复的腰腿痛和间歇性跛行；③下肢肌肉萎缩，腱反射减弱，腰背伸试验阳性；④有X线片、CT 和MRI 等影像学资料。AKI 诊断标准［5］：根据2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，符合以下情况之一可诊断为AKI。①48 h 内血清肌酐（SCr）水平升高≥26.5 μmol/L。②确认或推测7 d 内发生SCr 水平升高值≥基线的1.5 倍。③尿量< 0.5 mL/（kg·h），持续时间≥6 h。

1.3 观察指标

收集患者年龄、体质量指数（BMI）等一般资料，术前血红蛋白、SCr、尿素氮、胱抑素C、甘油三酯等实验室检查指标，以及估计的肾小球滤过率（eGFR）。查阅手术记录相关资料，统计麻醉时间、术中收缩压、术中舒张压、术中心率、术中尿量和术中出血量。eGFR通过Cockcroft-Gault公式计算：eGFR（mL·min-1·1.73 m-2）=（140-年龄）×体质量（kg）/［72×SCr（mg·dL-1）］，女性为该值乘以0.85［5］。手术由同一组医师依据临床操作规范进行；住院期间的药物治疗由主治医师根据疾病相关指南及病情特点决定。术后AKI定义为术后1 h~7 d（术后7 d患者基本已出院）血清SCr较基线绝对值升高≥26.5 μmol/L。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s 表示，正态分布且方差齐性的计量资料组间均数比较采用独立样本t检验，方差不齐的采用t '检验，非正态分布计量资料的比较采用Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率检验进行比较；以P < 0.05 为差异有统计学意义。AKI 危险因素分析采用多因素logistic 逐步回归分析，以发生AKI 为因变量，将单因素分析中P < 0.05的变量纳入多因素logistic 回归模型。

2 结 果

共纳入患者216 例，其中男104 例（48.15%）、女112 例（51.85%），年龄65 ~ 76（69.32±3.58）岁。216 例患者中发生AKI 22 例（10.19%），未发生AKI 194 例（89.81%）。22 例发生AKI 的患者从手术到发生AKI 的时间为（1.42±0.72）d，SCr 恢复到基线水平的时间为（3.75±1.28）d，住院期间2 例（0.93%）患者需要血液透析治疗，出院后随访期间未发现需要血液透析的患者。

与未发生AKI 的患者相比，发生AKI 患者的年龄较大、术前血红蛋白和基础eGFR 较低、麻醉时间较长、术中尿量较少、术中出血量较多，差异均有统计学意义（P < 0.05，表1）；2 组患者BMI、术前SCr、术前尿素氮、术前胱抑素C、术前甘油三酯、术中收缩压、术中舒张压、术中心率差异无统计学意义（P > 0.05，表1）。

单因素logistic 回归分析显示，年龄（OR=1.44，95% CI 1.35~1.56，P < 0.05）、基础eGFR 水平（OR= 1.09，95% CI 1.05~1.16，P < 0.05）、术前血红蛋白水平（OR=2.66，95% CI 2.01~3.15，P < 0.05）、麻醉时间（OR=1.27，95% CI 1.22~1.35，P < 0.05）、术中尿量（OR=0.95，95% CI 0.93~0.97，P < 0.05）、术中出血量（OR=0.94，95% CI 0.92~0.94，P < 0.05）是老年腰椎椎管狭窄症患者术后发生AKI 的危险因素；多因素logistic回归分析显示，经过校正相关因素后，基础eGFR水平（OR=0.97，95% CI 0.86~0.96，P < 0.05）和术中尿量（OR=0.95，95% CI 0.94~0.98，P < 0.05）是老年腰椎椎管狭窄症患者术后发生AKI 的独立危险因素。

表1 2 组术前和术中指标Tab.1 Comparison of preoperative and intraoperative indexes between 2 groups

3 讨 论

老年人是AKI的高危人群［6］。流行病学调查发现，AKI发生群体日趋老龄化，住院老年患者AKI的发生率是非住院患者的1.5 ~ 3.5 倍，且住院老年患者发生AKI的病死率更高［7］。老年患者相对年轻患者住院期间更加容易发生AKI，其中最常见的是药物引发的AKI，这与老年人肾脏灌注功能下降、肾脏药物排泄及修复功能衰退关系密切；此外，老年患者常合并较多的基础疾病，尤其是高血压、糖尿病、高尿酸血症及心脏疾病等，而这些疾病本身就是AKI发生的危险因素，因此在住院期间，尤其是需行三四级手术的老年患者，更容易发生AKI［8］。本研究排除了2周内接触过对比剂或48 h内使用过二甲双胍、氨基糖苷类药等肾毒性药物的患者，主要探讨可能引起老年腰椎椎管狭窄症患者术后发生AKI的非药物因素。

本研究发现，AKI是老年腰椎椎管狭窄症患者后路腰椎椎板切除椎间融合术后常见的并发症，发生率较高（10.19%，22/216）。既往有研究［9-10］探讨了非心脏手术和心脏手术患者围手术期发生AKI的危险因素，发现年龄、糖尿病、末梢血管闭塞性疾病、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全和手术时机是AKI的独立危险因素。本研究发现，年龄、基础eGFR水平、术前血红蛋白水平、麻醉时间、术中尿量、术中出血量与AKI的发生有关，但多因素logistic回归分析显示仅较低的基础eGFR水平和较少的术中尿量是老年腰椎椎管狭窄症患者术后发生AKI的独立危险因素，这提示研究结果需要在不同的样本中进一步验证。基础eGFR水平较低提示肾灌注功能下降，而慢性肾脏疾病患者围手术期发生AKI的风险较高，应根据术前肾功能情况加强围手术期肾功能保护，减少进一步肾脏损伤［11］。本研究还发现，术中尿量较少也是AKI发生的独立危险因素，这是以往未曾报道的。术中尿量是术中常用的监测指标，尿量的多少往往与循环容量相关，有学者通过研究减肥手术和胸腔镜肺叶切除术的患者术中尿量和术后AKI的关系，发现二者并无相关性［12-13］。本研究组仔细复习文献发现，以上文献中患者均较年轻，而本研究纳入的患者年龄均≥65岁，肾脏代偿功能有限，尿量的多少能反映肾脏的功能状态，这可能是本研究结果与上述研究结果存在差异的原因。因此，对于老年患者，建议根据手术时间、术中出血量提前补液，术中维持尿量> 0.5 mL/（kg·h），以保障基本的循环容量，预防术中尿量减少，进而预防术后AKI 的发生。

围手术期AKI的发生往往由多种因素共同引起，除了患者自身基础eGFR水平外，术前准备、肾毒性药物的使用（包括非甾体类药物）都可能参与AKI的发生、发展［14-16］。近年来，老年患者中腰椎椎管狭窄症的发生率不断增高，由于老年患者常合并骨性椎管狭窄，非手术治疗效果有限，多需手术治疗，而后路腰椎椎板切除椎间融合术创伤较大，术后并发症尤其是AKI的发生率也较高［17］。对AKI早期预警和干预，可以降低术后患者的死亡率和医疗成本［18］。与年轻患者相比，老年患者各系统代偿能力较差，预防和治疗围手术期AKI 是临床重点工作，具体措施如下。①尽可能避免使用肾毒性药物，如万古霉素、阿米卡星、造影剂和非甾体类药物；②围手术期注意肾功能保护，如使用心房利钠肽等；③优化围手术期血流动力学状态；④使用肾脏替代治疗；⑤纠正酸碱、电解质紊乱，加强营养支持等［19-20］。

综上所述，AKI是老年腰椎椎管狭窄症患者后路腰椎椎板切除椎间融合术后常见的并发症，eGFR水平、术中尿量是AKI的独立危险因素。在围手术期关注老年患者基础eGFR水平、术中尿量，早期识别并采取积极合理的预防干预措施，是降低AKI发生率、病死率及改善患者生存质量的有效手段。本研究尚存在一定局限性：①本研究为回顾性研究，患者术前准备、术中管理存在一定差异。②术后对肾功能的监测时间点不一致，这也是本次研究未将术后指标纳入分析的原因。③尽管本研究发现年龄、基础eGFR水平、术前血红蛋白水平、麻醉时间、术中尿量、术中出血量均与AKI 相关，但多因素回归分析显示仅基础eGFR 水平、术中尿量是AKI 的独立危险因素，这些因素之间的因果关系仍需进一步研究明确。