显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床分析探讨

方 凯 陈文焰

广东省肇庆市第二人民医院神经外科，广东肇庆 526060

高血压脑出血属于高血压中常见的并发症，主要是因为高血压患者脑底小动脉出现病理性变化，其管壁上发生局灶性出血甚至坏死，直接降低血管壁强度，引发局限性扩张，从而出现微小动脉瘤。一旦出现情绪激动或者过度劳动后，其血压猛然升高，使病变的脑血管破裂后出血，即为高血压脑出血[1-2]。疾病具有起病骤急、病情复杂、致残致死率高等特点，明显增加治疗难度，同时给患者带来严重危害。临床通常采取手术方式进行治疗，其中传统大骨瓣开颅手术较为常见，虽然取得过一定治疗价值，减轻相关症状，清除血肿，控制病情，但效果并不明显，术后并发症较多，预后较差[3-5]。随后临床经过研究分析后提出显微镜下小骨窗开颅手术效果更好，提升血肿清除率，防止并发症产生，保障患者身心安全。本研究选取我院2017 年2 月～2019年2 月纳入的78 例高血压脑出血患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年2 月～2019 年2 月纳入的78 例高血压脑出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各39 例。研究组中男24 例，女15 例，年龄45 ～76 岁，平均（52.8±1.4）岁，出血量35 ～60mL，平均（46.58±2.09）mL，基底节区21 例，大脑半球皮质下出血8 例，破入脑室10 例；对照组中男25 例，女14 例，年龄46 ～78岁，平均（53.0±1.3）岁，出血量35 ～60mL，平均（46.90±1.82）mL，基底节区23 例，大脑半球皮质下出血7 例，破入脑室9 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究获得本医院伦理委员会批准通过。

纳入标准[6]：（1）均符合《王忠诚神经外科学》中疾病的诊断标准，并经过CT、MRI 等检查确诊；（2）家属均知晓本次研究目的，并自愿加入；（3）资料完整，未中途退出研究者；（4）所有研究对象意识呈现浅昏迷状态、完全/不完全偏瘫，经过GCS（格拉斯哥昏迷）评分结果≤13 分。

排除标准[7]：（1）其他原因造成的脑出血者；（2）研究前经检查显示肝肾疾病、凝血功能异常、器官功能障碍或者恶性肿瘤者；（3）手术无法耐受者。

1.2 方法

研究组：采取显微镜下小骨窗开颅手术，协助患者采取仰卧位，给予气管插管静脉复合麻醉，并利用CT 进行定位，确定血肿最大层面后，在平行外侧裂投影线的颞部进行切口，手术入路：采用经颞部颞叶上中回入路，钻孔后选择铣刀进行2 ～5cm的骨窗，通过十字或放射状切开硬脑膜，在皮质乏血管区以脑穿针穿刺证实血肿腔位置，抽吸部分血肿降低颅压。利用显微镜沿穿刺道方向切开脑皮质，进行1cm×1.5cm 的皮质切口，遵照穿刺道直至血肿，显微镜下通过调整方向沿各方向清除血肿，选择电凝止血，彻底止血后止血纱布贴附血肿腔壁。并观察止血情况后选择是否放入引流管。骨瓣回纳复原。对照组：采取传统大骨瓣开颅手术，给予气管插管静脉复合麻醉，利用CT 观察后选择血肿最大层面，在耳前发际内直至颞部扩增的额前部进行切口，同时在颞上回和（或）颞中回血肿距离皮层最浅位置皮质无血管区处切开，利用脑穿针检查后到达血肿腔，最后在直视下清除血肿，并给予止血操作，残腔中放入引流管，视术前意识及术毕颅压、脑搏动情况考虑是否行去骨瓣减压，结束手术。

1.3 观察指标

评估两组治疗后的结果，同时记录手术时长、出血量及住院天数，观察感染、腹泻及消化道出血等情况，治疗前、治疗后1 周、1 个月及3 个月分别进行ADL（日常生活能力）评分调查，对比两组治疗结果。

总有效率：治疗后血肿清除超过90%，随访三个月内无复发为显效；治疗后血肿清除70%～90%左右，随访3 个月内无复发为有效；治疗后未达到以上标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%[8]。

ADL 评分：总分100 分，＜20 分严重功能障碍，生活完全需要依赖；20 ～ 40 分生活需要较大帮助；40 ～60 分生活需要一定帮助；＞60 分生活基本自理[9]。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS18.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较

研究组总有效率为87.18%高于对照组的71.79%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组总有效率比较

2.2 两组手术相关情况比较

研究组手术时长、出血量及住院天数均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关情况比较

表2 两组手术相关情况比较

组别 手术时长（min） 出血量（mL） 住院天数（d）研究组（n=39） 103.25±5.77 90.21±12.58 12.96±3.21对照组（n=39） 138.14±6.89 151.34±15.64 20.74±2.45 t 24.245 19.020 12.032 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率为7.69%，明显低于对照组的20.51%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较

2.4 两组治疗前后ADL评分变化比较

治疗前两组的ADL 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后1 周、1 个月及3 个月研究组的评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后ADL评分变化比较s，分）

组别 治疗前 治疗后一周 治疗后一个月 治疗后三个月研究组（n=39） 35.47±5.14 49.28±6.70 61.38±8.04 86.25±6.47对照组（n=39） 36.03±5.28 41.05±6.02 52.45±7.11 72.03±5.25 t 0.475 5.706 5.196 10.658 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

近年来，我国高血压患病率逐年升高，因此高血压引发的脑出血发生率也随之增加，成为临床上常见的出血性疾病，同时存在较高的致残率及致死率，受到医疗界重点关注。目前临床上关于疾病的发生机制尚无明确规定，可能与血压升高有关，通常在情绪激动或者活动时发病[10-12]。相关数据中显示[13]，高血压脑出血患者的出血位置通常处于基底节区，其中部分患者可能伴随偏瘫或者失语等严重后遗症，给患者带来严重后果。但临床上治疗的手术方式较多，不同方式可能造成不同结果，如何选择成为难题。

临床治疗高血压脑出血的目的主要是降低颅内压，清除血肿，减轻梗阻性脑积水现象，防止继发性脑损伤，促进神经功能恢复，增强日常生活能力。其中传统大骨瓣开颅手术被广泛应用于临床，虽然取得过一定的治疗价值，但手术风险较大，可能给患者带来较大伤害，甚至增加术后水肿发生的风险，从而导致预后较差[14-16]。随后临床认为利用显微镜实施小骨窗开颅手术效果更好，可降低颅内压，清除血肿及其对周边脑组织的压迫，尤其是在高龄脑萎缩患者中意义重大[17-18]。本研究结果显示：研究组总有效率为87.18%，明显高于对照组的71.79%（P ＜0.05）。研究组手术时长、出血量及住院天数均低于对照组（P ＜0.05）；研究组并发症发生率为7.69%，明显低于对照组的20.51%（P ＜0.05）；治疗前两组的ADL 评分相比差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后1 周、1 个月及3 个月研究组的评分明显高于对照组（P ＜0.05），提示研究组总有效率更高，减少恢复时间，防止并发症产生，保障患者身心安全，促进日常生活能力恢复。小骨窗开颅手术过程中利用脑回的自然缝隙到达血肿腔，使手术操作更加简便，降低对患者的伤害，同时防止术中对脑组织过度牵拉，避免脑水肿或者血肿等对周边神经细胞造成伤害，尽可能保护患者脑组织[19-20]。另外利用显微镜直视下将血肿清除，保证术野清楚，明确分辨脑组织与血肿的边界线，选择电凝止血，防止无效脑暴露及牵拉情况产生，并促进颅内压快速降低，缩短病情康复时间[21-22]。

综上所述，显微镜下小骨窗开颅手术运用于高血压脑出血中具有重要意义，促进病情快速恢复，降低创伤，提升日常生活能力，防止并发症产生，安全性高，值得临床推广使用。