酮咯酸氨丁三醇对全麻下宫腔镜手术患者的镇痛效果

刘 博， 杨 波， 赵军博，姜丽华

( 郑州大学第三附属医院麻醉科，郑州 450052)

宫腔镜手术是妇科常用的一种手术方法，虽属于微创技术，但也具有一定的侵入性，可造成疼痛、心悸、血压下降甚至昏厥等[1]，因此宫腔镜手术操作宜在麻醉状态下进行，并给予患者充分的镇痛[2]。酮咯酸氨丁三醇是第一种可供注射的非甾体抗炎药，具有不成瘾、起效快、持续时间长、无循环及呼吸抑制等特点，其镇痛强度与中小剂量吗啡相当[3]，适用于需要阿片类镇痛药治疗的疼痛，但其应用于宫腔镜手术的报道较少。因此，本研究将观察术前静脉给予酮咯酸氨丁三醇用于宫腔镜手术患者镇痛效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月—7月郑州大学第三附属医院择期行宫腔镜手术患者100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。纳入标准：①年龄18 ～49岁。②体质量45 ～70 kg。③ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：①严重心脑血管疾病、肝肾功能异常患者。 ②消化道疾病及非甾体药物过敏史患者。③有精神神经病史患者。④长期服用镇痛镇静药物史及对麻醉药物过敏史患者。⑤手术时间>1 h者。本研究经院伦理委员会批准，所有患者知情并签署知情同意书。2组患者年龄、体质量、ASA 分级、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较(n=50)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮，无术前用药，入室后监测心电图(ECG)、无创袖带压(NBP)和氧饱和度(SpO2)，建立外周静脉通路，取膀胱截石位。观察组给予1 mL 酮咯酸氨丁三醇注射液(山东新时代药业有限公司，批号0351911191，规格：1 mL：30 mg)，对照组给予1 mL生理盐水。10 min后行麻醉诱导：给予盐酸戊乙奎醚(成都力思制药股份有限公司，批号190707，规格：1 mL：1 mg)0.01 mg·kg-1、咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，批号91F04061，规格：2 mL:2 mg)0.05 mg·kg-1、枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号91A10091，规格：1 mL：50 μg)0.3 μg·kg-1、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号16NI5242，规格：20 mL：200 mg)2 mg·kg-1，置入4号医用喉罩(河南驼人医疗器械集团有限公司)，行麻醉机(Drager，型号：Primus)控制呼吸。吸入新鲜气体流量2 L·min-1，氧浓度50%，潮气量7 mL·kg-1，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )；麻醉维持：术中持续静脉泵注丙泊酚，脑电双频指数(BIS)值控制在40～60。术毕停麻醉药，不使用药物催醒，待患者自主呼吸恢复，呼之能应，拔出喉罩，送至麻醉恢复室。

1.2.2 观察指标 观察并记录患者入室时(T0)、插入喉罩时(T1)、扩张宫颈口时(T2)、手术开始后5 min(T3)、拔出喉罩时(T4)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)；记录手术时间，苏醒时间；观察并记录拔出喉罩时(T4)、拔喉罩后30 min(T5)、2 h(T6)、4 h(T7)时2组患者静息状态下的VAS评分[3](0分，无痛；10分，难以忍受的剧痛)；观察并记录2组患者术后不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒、烦躁)的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者不同时点MAP和HR的比较 与T0时比较，T1～T4时2组的MAP和HR均降低,差异有统计学意义(P<0.05)。与T1时比较，对照组T2时的MAP和HR增高且高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时点MAP和HR的比较

注：1)与T0时比较，P<0.05；2)与T1时比较，P<0.05；3)与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组患者不同时点静息状态下VAS评分比较 T4时2组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与T4时比较，T5～T7时2组患者的VAS评分均逐渐增大， T5～T7时观察组VAS评分低于对照组，与T5时比较，T7时对照组VAS评分增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时点静息状态下VAS评分比较分)

注：1)与对照组比较，P<0.05；2)与T4时比较，P<0.05；3)与T5时比较，P<0.05。

2.3 2组患者术后不良反应发生率比较 2组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后不良反应发生率比较[n=50,n(%)]

3 讨论

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，并可在生理和心理上产生不良影响[4]。虽然宫腔镜手术具有手术时间短及对机体损伤小的特点[5]，但宫颈感觉神经丰富，当扩张牵拉宫颈或宫内操作较为剧烈时，仍会产生较强的疼痛刺激，可引起血压和HR的波动，甚至引发患者体动，增加了术中穿破子宫的风险[6]。因此，对于行宫腔镜手术的患者应当进行充分的镇痛。

临床麻醉中常用的阿片类镇痛药具有起效快、镇痛强度大等特点，但其存在呼吸抑制、肌肉强直、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等不良反应，甚至面临药物滥用及成瘾等问题[7]。研究[8]表明，尚无任何药物既能有效地止痛又不产生不良反应，而联合使用作用机制不同的镇痛药物，使其产生相加或协同的镇痛作用，可提高镇痛满意度，降低不良反应发生率。酮咯酸氨丁三醇是一种异丁芬酸类非甾体抗炎药，其通过降低外周环氧化酶活性，减少前列腺素合成，减少痛觉神经对内源性炎症因子的反应，抑制外周敏感化，从而实现镇痛效果[9-11]。其在静脉或肌内注射后30 min内开始产生止痛作用，1～2 h后达到最大止痛效果，作用持续时间4～6 h[12]。 ADAMS等[13]观察20例前列腺电切术患者，术后每6小时肌内注射酮咯酸氨丁三醇30 mg，可减少芬太尼用量约 40%。

本研究结果显示，观察组术中MAP、HR的波动较对照组更平稳，表明术前静脉注射酮咯酸氨丁三醇可增强术中镇痛和抑制应激作用；虽然苏醒即刻的VAS评分较对照组差异无统计学意义，但术后30 min、2 h、4 h的VAS评分均低于对照组。此结果表明，术前使用酮咯酸氨丁三醇可增强阿片类镇痛药效果，减轻患者术后4 h内的疼痛。虽然2组患者术后不良反应的发生率差异无统计学意义，但观察组发生不良反应的比例均低于对照组。对照组内有6例拔出喉罩2 h后出现恶心呕吐，有1例术后30 min出现轻度皮肤瘙痒；观察组有2例拔出喉罩30 min后出现恶心呕吐。然而术后恶心呕吐的影响因素除阿片类镇痛药外,还包括性别、年龄、吸烟史、眩晕病史等因素，故不能认为本研究中恶心呕吐的发生率与镇痛药剂量存在关联性。

有研究[14-15]显示经产妇与初产妇的子宫敏感性不同，其原因可能与子宫颈对牵拉刺激、化学物质的敏感性存在差异有关。本研究存在以下不足之处：①并未对研究对象加以区分，研究结果可能存在偏倚。②疼痛评分的干扰因素较多，可受到外界环境和主观情感因素影响。

综上所述，在全麻下行宫腔镜手术患者，术前静脉注射30 mg酮咯酸氨丁三醇，有利于维持术中生命体征稳定，有效减轻患者的术后疼痛，且未增加术后不良反应。