三维适形放疗辅助治疗晚期食管癌的近远期预后

刘永志,王红旗

(河南省平煤神马医疗集团总医院放疗科,河南 平顶山 467000)

食管癌作为一种临床常见的消化道恶性肿瘤，发病率和病死率较高[1]。食管癌病理类型多为鳞状细胞癌，对射线较敏感[2]，故放疗是不宜手术治疗患者的常规选择。但常规放疗被肺受量和心脏受照体积限制，患者病变食管局部受限，原发部位易残留肿瘤组织，导致常规放疗效果不理想。三维适形放疗( three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)可通过精确定位设计个性化的治疗方案，减少射线对肿瘤周围正常组织的伤害，提升对患者肿瘤的局部控制率[3]。本研究采用3D-CRT与常规放疗对晚期食管癌患者进行治疗，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年4月—2017年4月于河南省平煤神马医疗集团总医院诊治的78例晚期食管癌患者为研究对象，使用随机数字表法分为观察组与对照组，各39例。纳入标准：①符合晚期食管癌诊断标准[4]者。②年龄≤80岁者。③无放疗禁忌证者。④预计生存期≥3个月者。⑤患者充分知情同意并签署知情同意书。排除标准：①伴有原发性心肝肾疾病者。②已接受食管癌手术者。③代谢功能异常或合并其他恶性肿瘤者。④患有精神疾病或不能遵从医嘱者。⑤伴有呼吸系统疾病者。⑥伴有远端转移者。2组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较(n=39)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者予以常规联合化疗(多西他赛、顺铂)，多西他赛(江西恒瑞股份有限责任公司，批号151101AN，规格：1 mL:20 mg)80～100 mg·m-2，静脉滴注，第1天，顺铂(江苏豪森医药股份有限公司，批号601151105，规格：20 mL:20 mg)30～40 mg·m-2，静脉滴注，第1～3天，21 d为1周期，治疗2个周期。对照组患者在此基础上予以常规放疗。观察组患者在对照组基础上予以3D-CRT，具体措施如下：患者取仰卧位，使用热塑体膜固定，5 mm层厚CT进行模拟定位扫描，通过两名(至少一名主任医师)以上医师共同勾画靶区，确认患者大体肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)、肺和脊髓的体积。GTV包括患者病灶及转移淋巴结，CTV在GTV的范围基础上宽度外扩5 mm，基于食管长度外扩5 mm，不进行区域淋巴结预防性放疗，PTV在CTV范围基础上外扩5 mm，标记病灶和淋巴结周围邻近器官组织，即心脏、脊髓、气管、肝、肺等。使用90%等剂量面包含全部计划靶区，脊髓的受量控制在40 Gy以内，全肺受照20 Gy的体积控制在20%以内。常规总剂量为60～70 Gy/30～35 f，每日1次，2.0 Gy/次，3野照射，每周5～6次，6～7周完成。随访时间为24个月。

1.2.2 检测方法 在治疗前和治疗2个月后使用CT扫描检测患者肿瘤情况(CT肿瘤最大横径、CT肿瘤长度)，使用机器为荷兰飞利浦公司的PET与CT一体化机Philips Gemini TF 16。记录2组患者治疗后3个月内放疗不良反应情况(包括放射性气管炎、放射性食管炎、骨髓抑制、放射性肺炎及恶心呕吐)，统计2组患者治疗后第1、2年内累计复发率及病死率。

1.2.3 观察指标 比较2组患者治疗前及治疗2个月后肿瘤情况(CT肿瘤最大横径、CT肿瘤长度)变化，比较2组患者治疗后3个月内放疗不良反应情况，比较2组患者治疗后第1、2年内复发率及病死率。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后肿瘤情况比较 治疗2个月后，2组患者CT肿瘤最大横径、CT肿瘤长度均较治疗前下降，且观察组CT肿瘤最大横径小于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);2组患者治疗后CT肿瘤长度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肿瘤情况比较

2.2 2组患者治疗后放疗不良反应情况比较 治疗后3个月内，观察组Ⅲ～Ⅳ级放射性食管炎、Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组患者放射性气管炎、Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎、Ⅰ～Ⅱ级骨髓抑制、放射性肺炎、恶心呕吐的不良反应情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗后放疗不良反应情况比较[n=39，n(%)]

2.3 2组患者治疗后累计复发率及病死率比较 治疗后第1、2年内观察组患者累计复发率、病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后累计复发率及病死率比较[n=39，n(%)]

3 讨论

食管癌病变早期患者多采取手术根治，可获得较好效果，但对于晚期食管癌患者而言，放疗是其首选治疗措施之一。多年来，食管癌晚期患者使用常规放疗生存率未见显著提升，主要原因在于食管癌局部复发[5]。此前研究[6]证实，一般中晚期食管癌患者肿瘤生长方式为偏心性生长，常规放疗可能由于照射野偏小导致患者机体部分靶区照射剂量不足或产生遗漏，造成治疗后肿瘤局部复发。3D-CRT能精准确认患者照射靶区，通过CT进行模拟定位，精确显示患者机体管腔外肿瘤的部位、大小、深度，能有效提高患者肿瘤靶区剂量，最大幅度减少患者机体正常组织的受照剂量，降低正常组织的损伤[7]。

本研究结果显示，使用3D-CRT的观察组患者治疗后CT肿瘤最大横径小于同期对照组，而CT肿瘤长度差异无统计学意义，但略小于对照组，说明3D-CRT对晚期食管癌患者的短期疗效优于常规放疗。究其原因可能为：常规放疗定位不够准确，放射耐受性有限，肿瘤靶区照射剂量存在一定误差[8]，对患者放疗效果造成负面影响；3D-CRT提高了患者肿瘤靶区照射剂量的准确性[9]，通过模拟定位勾画靶区，有利于医生制订放疗计划，提高对患者病情的控制[10]。与此前于波等[11]研究一致。采取3D-CRT治疗的观察组患者Ⅲ～Ⅳ级放射性食管炎、Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制发生率低于对照组，2组患者放射性气管炎、Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎、Ⅰ～Ⅱ级骨髓抑制、放射性肺炎、恶心呕吐不良反应情况差异无统计学意义。提示3D-CRT造成的放疗不良反应少于常规放疗，可能原因在于患者通过使用3D-CRT精准定位，建立3D肿瘤图像，对不同视野区域进行照射，在一定程度上降低了放疗对患者机体正常组织的破坏[12]，故造成不良反应少于常规放疗；根据此前研究[13]证实，放疗照射范围的扩大对于提高食管癌患者生存率无意义，且会导致患者放疗不良反应反射率提高。

此外，本研究结果显示，采取3D-CRT治疗后第1、2年内观察组患者累计复发率和病死率均低于采取常规放疗的对照组，表明3D-CRT的远期预后情况优于常规放疗。其可能原因在于，常规放疗通过患者食管钡餐影像资料对肿瘤进行定位，但食管钡餐造影无法完全准确评估患者体内转移区域淋巴结情况，可能造成大部分患者漏照[14]，漏照可能导致患者复发率提高；3D-CRT能提高晚期食管癌患者局部控制率，减少患者肿瘤复发率，有利于延长晚期食管癌患者生存期。

综上所述，3D-CRT辅助治疗短期预后优于常规放疗，且不良反应少于常规放疗，远期预后优于常规放疗。