加压冷疗在膝关节置换术后患者康复中应用效果的系统评价

马 瑞，邵玉娟

(1.榆林职业技术学院医学院；2.榆林市第一医院，陕西 榆林 719000)

目前，人工全膝关节置换(totol knee arthroplasty TKA)是治疗膝骨关节炎的有效方法[1]，但术后常伴随着疼痛、出血量大、局部水肿等问题。临床上常用冰袋冷敷来减轻膝关节的疼痛、出血，但缺点较明显。冰袋具有硬度高、接触面积小、更换时间频繁、保持低温时间短等不足[2-3]，这些缺点严重影响TKA术后患者的冷疗效果，减缓其康复进程。有研究表明[4-5]，加压冷疗在TKA术后患者康复的应用，显著减少了患者的疼痛，提高了其的生活质量。由于TKA术后疼痛、肿胀、出血等反应一部分来自软组织，一部分来自关节腔内[6]，因此,加压冷疗在TKA术后的应用效果仍存在争议；国外学者[7]对TKA术后冷疗效果进行了系统评价，但由于相关文献尚少,加压冷疗对TKA术后肿胀值等重要指标的影响还不清楚。鉴于以上存在的问题和争议，本研究对加压冷疗应用于TKA术后患者的RCT进行系统评价，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象，TKA术后患者，性别不限；②研究类型，关于加压冷疗应用于TKA术后患者康复的RCT，随机分组方法须为随机数字表法、计算机随机序列、抽签法；③干预措施，观察组干预方法为加压冷疗；对照组为常规护理；④结局指标：疼痛度、肿胀值、引流量、关节活动度与膝关节评分。排除标准：①数据不完整；②重复发表；③未提及随机方法或随机方法不正确。

1.2 文献检索策略

在各数据库进行相关文章题目、关键词及摘要的分析后，进行正式检索。中文和英文的数据库包括：中国知网、维普引文数据库、万方数据库、中国生物医学数据库；PubMed 、Cochrane图书馆 、Web of Science等，检索时间为数据库建立至2020年1月10日。具体的检索策略，中文检索词(“膝关节置换术”OR“人工膝关节置换术”)AND(“加压冷疗”OR“循环加压冷疗”OR“冷冻疗法”)AND(“术后康复”)。英文检索词(“Knee, replacement” OR “Total knee replacement”)AND(“Pressure cold therapy” OR “cyclic pressure cold therapy” OR “cryotherapy”)AND(“Postoperative rehabilitation”)AND(“RCT” OR “random* controlled trial”)

1.3 文献筛选及资料提取

由两位研究者独立筛选文献，作交叉核对并纳入研究结果，若有资料缺失，即通过电话或邮件的方式和作者取得联系，然后予以补充。提取内容包括：①研究的一般情况：纳入研究的第一作者、发表时间；②纳入文献的基本特征：随机分组方法、样本量、干预措施；③结局指标。在资料提取时，如果出现异议，可通过讨论或者第3名研究者裁定解决。

1.4 质量评价

两名研究者依据Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[8]推荐RCT的偏倚风险评估工具独立对纳入文献的方法学质量评价。主要对随机方案、分配隐藏的方法、研究对象或干预者盲法、结果测量者盲法、数据报告的完整性、选择性结果的报道以及其他偏倚来源这七个方面进行评价。每方面各有三个等级：“低偏倚”、“不清楚”和“高偏倚”。若纳入的文献完全符合评价标准为A级，部分为B级，完全不符合为C级。

1.5 统计学分析

利用RevMan 5.3软件对纳入研究进行Meta分析。纳入研究结局指标若为连续型变量，选用加权均数WMD和95%CI进行计算。纳入研究结局指标若属于二分类资料，应计算相对危险度RR值和95%CI。要结合I2检验和P值来检验各研究结果的异质性，如果P>0.1，而I2<50%，采取固定效应模型进行结果分析；若P≤0.1或者I2≥50%，则采用随机效应模型；如果异质性较大，则不进行Meta分析的定量合成，应采取描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获文献305篇，去除重复的文献后获得253篇，阅读题目及摘要后获得253篇，再次阅读题目及摘要后获得文献37篇，按照纳入排除标准对获得的37篇文章进行全文阅读后最终纳入文献11篇[4-5，9-17]。

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入文献11篇，全部为RCT，且都为中文。纳入研究对象共868例，观察组435例，对照组433例，文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献质量

纳入的11篇文献均提及随机分组的方法：10篇为随机数字表法[4-5，9-16]，1篇为抽签法[17]。1篇提及分配隐藏的方法[5]，1篇提及盲法[16]。数据全部完整，无选择性报告及其他偏倚，11篇研究全为B级，其方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

注：T为观察组，C为对照组。①疼痛度；②肿胀值；③引流量；④关节活动度；⑤膝关节评分。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 疼痛度 7篇文献报道了加压冷疗对TKA术后疼痛的影响[4，10-14，17]，6篇可定量合并[10-12，17]。①3篇文献疼痛度为二分类数据[10,12,17]，异质性(P<0.01，I2=50%)，采用随机效应模型。根据数据收集时间不同亚组分析，分为术后6、24、48 h，共3个亚组，Meta分析结果显示差异有统计学意义，[MD=0.43，95%CI(0.29，0.62)，P<0.01]。术后6 h[MD=0.60，95%CI(0.39，0.94)，P=0.02]；24 h[MD=0.40，95%CI(0.19，0.83)，P=0.01]；48 h[MD=0.18，95%CI(0.15，0.53)，P<0.01]。与对照组相比，加压冷疗可减轻TKA术后6、24、48 h的疼痛度(见图1)。②3篇文献疼痛度为连续性数据[4,11，13]，异质性(P<0.01，I2=96%)，采用随机效应模型。根据数据收集时间不同亚组分析，分为术后6、24、48 h，共3个亚组，Meta分析结果显示差异有统计学意义，[MD=-0.84，95%CI(-1.30，-0.38)，P<0.01]。术后6 h[MD=-0.79，95%CI(-1.16，-0.42)，P<0.01]；24 h[MD=-1.24，95%CI(-1.60，-0.88)，P<0.01]；48 h[MD=-0.23，95%CI(-0.61，0.15)，P=0.24]。与对照组相比，加压冷疗可减轻TKA术后6、24 h的疼痛,还不能减轻术后48 h疼痛(见图2)。

2.4.2 引流量 7篇文献报道了加压冷疗对TKA术后引流量的影响[9-10,12-16]。异质性(P<0.01，I2=99%)，采用随机效应模型。根据数据收集时间不同亚组分析，分为术后2、6、12、24、48 h，共5个亚组，Meta分析结果显示差异有统计学意义，[MD=-164.03，95%CI(-201.78，-126.27)，P<0.01]。术后2 h[MD=-220.00，95%CI(-244.82，-195.18)，P<0.01]；6 h[MD=-147.51，95%CI(-270.49，-24.53)，P=0.02]；12 h[MD=-210.00，95%CI(-241.30，-178.70)，P<0.01]；24 h[MD=-171.50，95%CI(-252.04，-90.95)，P<0.01]；48 h[MD=-108.20，95%CI(-126.44，-89.96)，P<0.01]。与对照组相比，加压冷疗可减少TKA术后2、6、12、24、48 h的引流量。见图3。

2.4.3 关节活动度 2篇文献报道了加压冷疗对TKA术后关节活动度的影响[13，16]。异质性(P=0.47，I2=0)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示差异有统计学意义，[MD=8.25，95%CI(5.85，10.65)，P<0.01]。与对照组相比，加压冷疗可改善TKA术后关节活动度(见图4)。

2.4.4 膝关节功能 4篇文献报道了加压冷疗对TKA术后膝关节功能的影响，2篇可定量合并[4,16]。异质性(P=0.22，I2=34%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示差异有统计学意义，[MD=3.91，95%CI(1.13，6.70)，P=0.006]。与对照组相比，加压冷疗可提高TKA术后的膝关节功能(见图5)。

3 讨论

3.1 加压冷疗可减轻TKA术后疼痛

目前，冷冻治疗是处理急性损伤的主要手段[18]，其在英国及澳大利亚等发达国家的某些医院已经得到普遍应用，甚至已经成为常规的骨科术后护理项目；但在国内的医疗机构还未广泛应用。它可以收缩机体毛细血管，使血流速度减慢，降低组织细胞代谢，降低机体温度和炎症反应，使肌肉痉挛得到缓解，关节韧带松弛，起到止血止痛的作用。有研究表明[19]，通过局部加压冷疗对急性损伤病人进行治疗可减缓神经传导，麻痹末梢神经，从而缓解疼痛。TKA术后疼痛易导致患者恐动症的发生，疼痛所产生的不舒适以及烦躁的心理易造成患者不愿意配合医务人员进行早期的康复训练，从而对患者的预后和健康恢复造成了巨大的障碍。加压冷疗护理以其既可以促进围术期患者的强化护理，又可以解决患者早期康复训练所遇到的疼痛、肿胀等问题的优势，将在TKA术后患者康复中发挥重要的作用[20]。

3.2 加压冷疗可减少TKA术后引流量

TKA术中减少出血的方法较多，包括使用膝关节微创手术、硬膜外麻醉、氨甲环酸的应用、使用止血带等[21-22]，但其仍然无法解决术后出血量大的问题。临床上为防止术后DVT的发生，常规使用抗凝药物，但同时也增加了膝周出血的几率，切口若发生感染则会导致关节黏连，严重者可导致功能障碍[23]。采取有效的措施不但可以减少出血量，而且会减少输血及阿片类药物使用所带来的风险。有学者研究发现[24]，膝周冷冻疗法20分钟后可使动脉血流减少38%,软组织血流减少26%，从而减少术后炎性反应及渗血。

3.3 加压冷疗可改善TKA术后膝关节功能和关节活动度

加压冷疗可减轻患者疼痛，增加其锻炼的依从性，使其及早的参与到康复锻炼中来，对其膝关节功能的恢复，关节活动度的改善都起着直接的作用；加压冷疗符合临床上所提倡的快速康复护理理念，对于患者的早期功能恢复意义重大。国内学者[25]将加压冷疗结合CPM功能锻炼应用于TKA术后早期的膝关节功能的恢复，亦取得了显著的效果。但有相关研究显示[26]，冷冻疗法可使组织血流减慢，从而增加了DVT的风险。因此在临床应用加压冷疗仪器时，需要密切注意和判断冻伤及DVT的发生。

综上所述，加压冷疗在TKA患者术后应用的前景巨大，值得临床应用和推广。它不但可以减轻患者疼痛，减少引流量，还可提高其关节活动度，改善其膝关节功能。但由于相关文献较少，肿胀值等重要结局指标评价工具和形式不统一，加压冷疗对于TKA术后患者的肿胀值、DVT等不良事件的影响还不清楚；其实施方案还不规范，今后需要更多高质量、标准化的RCT进一步研究。