E-cadherin阴性乳腺小管小叶癌5例临床病理分析

阳琼芝，王明伟，张杨鸽龄，岳君秋

乳腺小管小叶癌是一种特殊类型且临床少见的浸润性乳腺癌，虽然WHO(2012)乳腺肿瘤分类将其归为浸润性小叶癌的小管亚型，但部分文献报道E-cadherin可为阳性[1]，这与浸润性导管癌的表达一致，导致其组织学起源长期存在争论。本文收集5例乳腺小管小叶癌进行临床病理学特征及免疫表型分析，并复习相关文献，以提高临床与病理医对其认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2016年1月～2019年9月湖北省肿瘤医院诊断为乳腺原发性浸润性癌4 175例，其中浸润性小叶癌143例。依据Fisher等[1]提出的乳腺小管小叶癌的病理学形态特征，重新复习所有浸润性小叶癌切片，经两位病理医师确认，筛选5例含有小管小叶癌成分的标本。

1.2 方法手术标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，免疫组化采用EnVision两步法染色。一抗E-cadherin(EP6)、p120(EP66)、β-catenin(EP35)，均购自北京中杉金桥公司，应用Leica公司的Bond-Max染色仪进行染色；一抗ER(SP1)、PR(1E2)、HER-2(4B5)、Ki-67(30-9)，均购自罗氏(Roche公司)，应用罗氏Ventana全自动免疫组化BenchMark XT染色仪进行染色。所有抗体均为即用型。

1.3 结果判读E-cadherin和β-catenin为细胞膜或细胞质阳性，p120阳性定位于细胞膜，ER、PR阳性定位于细胞核，肿瘤细胞阳性细胞数≥1%为阳性。HER-2的判读标准依据2019年乳腺癌HER-2检测指南[2]。Ki-67计数热点区域细胞核的棕色阳性信号。

2 结果

2.1 临床特点5例乳腺小管小叶癌均为女性，年龄43～63岁，平均41岁。3例为左侧乳腺，1例为右侧乳腺，1例为双侧乳腺。5例患者均为无意中或体检发现乳腺肿块，均无红肿、瘙痒、疼痛、乳头溢血、溢液。除1例为会诊病例外，其余4例均为本院病例，有1例可见皮肤酒窝症，2例乳腺不对称，2例有术前穿刺和放、化疗。5例患者均行乳腺癌改良根治术。

2.2 影像学特征本组4例中有1例钼钯示不规则肿块、边缘毛糙、可见毛刺；1例超声表现为边界不清楚、形态不规则的低回声光团、内部回声不均匀；1例CT示软组织肿块影，边界不清；1例CT示等密度结节，边界尚可，增强明显强化。

2.3 病理特征低倍镜下见5例病变均为浸润性小叶癌，4例伴小叶原位癌成分(4/5，80%)，1例局部可见浸润性导管癌，5例均未见脉管癌栓，3例出现淋巴结转移，2例神经侵犯。5例均可见多少不等的小管小叶癌成分，小管小叶癌占癌巢比例及其分布均不同。在乳腺小管小叶癌含量较少的病例中，病变多位于小叶癌的周边，管腔小，与经典型小叶癌交织在一起；在小管小叶癌含量较多的病例中，小管小叶癌穿插于经典型小叶癌中，并浸润纤维间质及其周围脂肪组织或肌组织，部分围绕导管呈环靶状(图1)，小管状结构较大；在同时具有浸润性小叶癌、小管小叶癌和浸润性导管癌的病例中，三者的区分较为明显，且小管小叶癌位于浸润性小叶癌的附近(图2)，而远离浸润性导管癌。高倍镜下见小管小叶癌的管腔由单层腺上皮围绕而成，细胞间的黏附性较差；部分管腔结构由数个腺上皮围成，管腔更小(图3)。管腔可成角、泪滴状、椭圆形、圆形，大小不一。细胞的异型性小，细胞质丰富、嗜酸呈浆细胞样或因含黏液呈印戒细胞样，细胞核呈椭圆形或圆形，染色质均匀、细腻，核仁不明显。

2.4 免疫表型本组5例乳腺小管小叶癌中，4例E-cadherin均阴性(图4)；1例E-cadherin弱阳性；p120均胞质阳性或者胞质胞膜均阳性(图5)；4例β-catenin均阴性(图6)；1例β-catenin胞质弱阳性，ER均阳性；3例PR阳性，HER-2均为(1+)，Ki-67增殖指数均<10%。在同时具有管状小叶癌、浸润性小叶癌和浸润性导管癌形态的病例中，浸润性导管癌成分E-cadherin、β-catenin、p120均胞膜阳性，与浸润性小叶癌及小管小叶癌的免疫表型形成鲜明对比。

2.5 病理诊断本组5例均为乳腺小管小叶癌。

3 讨论

1977年Fisher等[1]首次提出小管小叶癌的术语，其由小管状生长方式和单形性线性分布的小细胞混合构成，由于在组织学上具有经典型小叶癌和类似浸润性小管癌的形态特点，以及E-cadherin的胞膜阳性，导致对其组织学起源及分类仍存在争议。Fisher等最先对小管小叶癌、单纯性小管癌、非特殊类型的浸润性导管癌、小叶癌的超微结构、细胞形态特点、浸润方式、预后等因素进行对比，认为小管小叶癌是小叶癌的管状型。Kurodar等[3-4]分别报道有75%和100%的乳腺小管小叶癌的E-cadherin呈胞膜阳性，但在浸润性小叶癌中E-cadherin不表达，在组织学上小管小叶癌虽然由圆形、成角管型或单细胞索混合构成，但是其生长模式类似于经典的小叶癌，因此认为小管小叶癌不是小叶癌的亚型，而是具有小叶癌生长方式的导管癌。师杰等[5]在8例小管小叶癌的研究中发现：形态学显示小管小叶癌由较小一致的小细胞交织排列成小管状、单排条索状或单个散在细胞，并围绕导管成环靶状，其旁可见小叶原位癌、导管内癌及导管内乳头状癌；在免疫组化上无论是管状结构还是条索状结构中，E-cadherin和CK8均呈一致性的阳性，且阳性比例为100%，因此支持“小管小叶癌具有导管分化的免疫表型”的观点，此外作者观察有1例合并浸润性小叶癌的E-cadherin表达缺失，与小管小叶癌的E-cadherin表达截然相反，且两者的形态较为相似，局灶区两种形态的细胞穿破纤维相连，因此认为两者之间存在某种联系，或许是起源于同种细胞的不同分化方向。

E-cadherin是表达于上皮细胞的跨膜糖蛋白，介导钙依赖的细胞与细胞间黏附，其通常与Catenins(α、β、γ和p120)两个胞内结构域(近膜结构域和连环蛋白结合域)的其中一个相互作用[6]。β或γ与连环蛋白结合域结合，而近膜结构域为p120提供配体结合位点[6]。既往研究表明在乳腺导管癌中，E-cadherin与β-catenin通常呈胞膜阳性，p120呈胞膜交界处阳性；而小叶癌恰恰相反，E-cadherin和β-catenin均阴性，p120呈胞质阳性[7]。E-cadherin和β-catenin信号在绝大部分的小叶癌和浸润性小叶癌中缺失，而在原位和浸润性导管癌中表达[8]。因此，E-cadherin、p120和β-catenin在常规工作中是鉴别小叶癌和导管癌的重要指标。

图1 肿瘤细胞围绕导管呈环靶状 图2 肿瘤细胞位于浸润性小叶癌的附近 图3 肿瘤细胞的管腔样结构由数个腺上皮围成，细胞异型较小 图4 肿瘤细胞中E-cadheri呈阴性，EnVision两步法 图5 肿瘤细胞中p120均呈胞质或者胞质胞膜阳性，EnVision两步法 图6 肿瘤细胞中β-catenin呈阴性，EnVision两步法

综上所述，乳腺小管小叶癌组织起源存在争议，主要是因为组织学结构和免疫标记存在差异。在以往研究中乳腺小管小叶癌的E-cadherin多为阳性，但是本组E-cadherin阴性或胞膜弱阳性。与经典型小叶癌相比，在形态学上小管小叶癌是一种分化好的、低核级、出现类似小管癌的管腔样结构的乳腺癌，而细胞间黏附性较差，围绕导管呈靶环排列或列兵样排列方式则与经典型小叶癌的生长模式相似。此外，本实验亦发现在小管小叶癌和浸润性小叶癌混合的病例中，小管小叶癌位于浸润性小叶癌的周边或相互穿插、交织在一起，其旁可见小叶原位癌；在浸润性小叶癌、小管小叶癌和浸润性导管癌共存的病例中，小管小叶癌紧邻浸润性小叶癌而远离浸润性导管癌，提示在组织学上E-cadherin阴性或胞质弱阳性的小管小叶癌可能与浸润性小叶癌的关系比较密切，是浸润性小叶癌的一种小管状生长方式。本组5例E-cadherin均阴性，p120胞质均阳性或胞质胞膜均阳性，β-catenin阴性或胞质弱阳性，这与经典型小叶癌的E-cadherin阴性、p120胞质阳性较为一致，而与单纯性小管癌和浸润性导管癌E-cadherin胞膜阳性、p120胞膜阳性不一致；提示E-cadherin阴性的小管小叶癌是浸润性小叶癌的管状亚型，可能具有向导管分化的趋势。

有研究认为E-cadherin阳性的小管小叶癌是一种高分化、低核级，ER、PR强阳性，HER-2阴性，Ki-67增殖指数较低的乳腺癌[6,9]，但可以发生淋巴结转移，甚至远处转移[10]，是一种具有侵袭性的乳腺癌，且E-cadherin阳性的小管小叶癌比单纯性小管癌的预后差，但比浸润性小叶癌的预后好，总之是一种预后比较好的乳腺癌[8]，也有研究表明其短期治疗失败率介于单纯性小管癌和浸润性小叶癌之间[11]。本实验中E-cadherin阴性乳腺小管小叶癌在形态学与E-cadherin阳性者相似，但其生物学行为及对治疗的反应及预后尚不清楚。正确诊断E-cadherin阴性的乳腺小管小叶癌，收集临床治疗和预后相关信息，有助于指导临床工作。