Ⅱ期乳腺癌患者腋窝淋巴结结外侵犯截点值的分析

张玲玲，蔡丽静，李 芳，张 勐，刘月平

浸润性乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，腋窝淋巴结是其最常见的淋巴结转移部位。腋窝淋巴结转移阳性数影响患者预后[1]，并且是目前选择辅助化疗的参考标准。迄今为止，淋巴结转移的形态学表现尚未被肿瘤分期系统认可。特别是腋窝淋巴结出现结外侵犯(extranodal extension, ENE)是常见的镜下特征，可能是预测患者复发和转移风险的重要参考指标[2-4]。然而，对于如何确定和报告该特征尚缺乏共识，且ENE病灶数目以及病灶大小对患者预后影响的报道较少。本文收集287例腋窝淋巴结转移的Ⅱ期乳腺癌标本，观察腋窝淋巴结ENE大小，并结合临床病理特征分析其对患者无瘤生存期(disease free survival, DFS)和总生存期(overall survival, OS)的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集河北医科大学第四医院2008年1月1日～2012年12月31日存档的原发性浸润性乳腺癌患者287例，所有病例术前均未接受任何治疗，无其他肿瘤史。病理结果由两名病理医师确诊为非特殊型浸润性乳腺癌，均有1～3枚腋窝淋巴结转移，临床分期采用AJCC第八版癌症分期标准，患者均为Ⅱ期(ⅡA期164例、ⅡB期123例)。术后接受内分泌治疗或常规化疗、靶向治疗。患者均为女性，中位年龄51岁(28～78岁)。采用经Elston-Ellis 改良的Bloom-Richardson分级标准进行组织学分级，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级240例，Ⅲ级44例。分子分型Luminal A型 52例，Luminal B型129例，HER-2阳性型73例，三阴型33例。

1.2 病理检查标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，镜下观察。(1)淋巴结转移灶的直径：测量最大转移灶最大径，以>2 mm的宏转移为淋巴结转移阳性。(2)观察ENE状态：癌细胞突破淋巴结被膜进入周围组织内或整个淋巴结完全被癌细胞取代为ENE阳性。根据ENE形态学表现，记录ENE的状态和程度：癌细胞仅侵犯部分被膜或淋巴结周边部分区域，定义为部分ENE；淋巴结被膜完全破坏并伴有正常淋巴结结构消失，定义为完全ENE。当发现多个ENE病灶时，记录ENE病灶的数目，对所有阳性截点进行总结。(3)ENE灶最大径：测量ENE垂直直径，以被破坏的淋巴结被膜残存的纤维组织轮廓为参照，测量破裂点到结周软组织内癌组织最外侧点ENE垂直直径的值(图1)，完全ENE以淋巴结最大径计算[5]。

图1 淋巴结ENE形态学表现及ENE垂直直径的测量

1.3 免疫组化标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，免疫组化SP法检测ER、PR、HER-2、Ki-67的表达，所有抗体及试剂由罗氏诊断公司提供。阳性判读标准：(1)ER、PR：≥1%浸润性癌细胞核着色为阳性；(2)HER-2：>10%的浸润性癌细胞呈强而完整的细胞膜染色为阳性，或FISH检测有扩增；(3)Ki-67：阳性定位于细胞核，计数核阳性的肿瘤细胞百分比(以14%作为临界值)。

1.4 随访本组患者以电话随访为主，随访率100%，随访截至2018年9月1日，中位随访时间110个月(17～124个月)。

1.5 统计学分析采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验或Fisher检验。Kaplan-Meier法进行单因素生存数据计算，生存率比较采用Log-rank法。预后影响因素采用单因素和多因素Cox风险比例回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌中腋窝淋巴结ENE与临床病理特征的关系287例患者中，腋窝淋巴结ENE阳性者80例占27.87%，阴性者207例占72.13%。本组结果显示：肿瘤直径≤2 cm组中ENE阳性率为22.2%(36/162)；肿瘤直径>2 cm且≤5 cm组的ENE阳性率为35.2%(44/125)，差异有统计学意义(P=0.015)。淋巴结阳性数1、2、3枚组ENE阳性率分别为17.5%(29/166)、41.2%(47/114)、57.1%(4/7)，差异有统计学意义(P<0.01)。临床分期ⅡA期组ENE阳性率为22.6%(37/164)，ⅡB期组为35.0%(43/123)，差异有统计学意义(P=0.020)。ER阴性组腋窝淋巴结ENE阳性率为34.5%(38/110)，ER阳性组为23.7%(42/177)，差异有统计学意义(P=0.047)。ENE阳性率与患者年龄、绝经状态、组织分化、PR、HER-2、Ki-67状态及分子分型无关(P>0.05，表1)。

2.2 生存分析本组患者DFS中位时间为109个月(11～124个月)，OS中位时间为111个月(17～124个月)，5年 DFS为87.8%，5年OS为93.0%。Kaplan-Meier单因素生存分析结果显示，ENE阳性组和阴性组患者的5年DFS分别为55.8%和90.6%，DFS中位时间分别为109、113个月，Log-rank检验结果显示差异有统计学意义(χ2=15.314，P=0.001)；5年OS分别为84.4%和95.1%，OS中位时间分别为110、112个月。Log-rank检验结果显示两组差异有统计学意义(χ2=10.847，P<0.05)。Cox单因素生存分析显示，ENE、ER、PR、HER-2状态、分子分型是影响患者OS的主要因素；ENE、ER、HER-2状态、分子分型是影响患者DFS的主要因素(表2)。Cox多因素生存分析结果显示，ENE、HER-2状态、分子分型是影响Ⅱ期乳腺癌患者OS的独立危险因素；ER状态与较好的预后相关；ENE、HER-2状态、分子分型是影响患者DFS的独立危险因素(表3)。

2.3 ENE垂直直径不同截点值的预后分析本组患者有腋窝淋巴结ENE者80例，镜下测量ENE垂直直径中位数为2.5 mm(0.5～12 mm)，以ENE垂直直径2 mm为截点，Log-rank生存比较显示，ENE垂直直径≤2 mm组患者的5年DFS率为61.0%，DFS中位时间109个月；ENE垂直直径>2 mm组患者的5年DFS率为69.8%，DFS中位时间108个月，差异无统计学意义(χ2=3.262，P=0.071，图2A)。ENE垂直直径≤2 mm组患者的5年OS率为96.9%，OS中位时间110个月；ENE垂直直径>2 mm组患者的5年OS率为76.1%，OS中位时间为109个月，差异有统计学意义(χ2=5.545，P=0.019，图2B)。以3 mm为截点，ENE垂直直径≤3 mm(含ENE垂直直径≤2 mm)组患者的5年DFS率为63.5%，DFS中位时间112个月；5年OS率为94.7%，OS中位时间105个月。ENE垂直直径>3 mm组患者的5年DFS率为48.1%，DFS中位生存时间86个月；5年OS率为57.0%，OS中位时间105个月，差异均有统计学意义(χ2=15.460，P<0.01；χ2=15.417，P<0.01，图3)。以3 mm为截点Cox多因素生存分析结果显示，ENE垂直直径>3 mm和不同分子分型是影响患者DFS和OS的独立危险因素(P均<0.05，表4)。

表1 乳腺癌中腋窝淋巴结ENE与临床病理特征的关系[n(%)]

*P<0.05

图2 以2 mm为截点，不同ENE患者生存曲线：A.无瘤生存期；B.总生存期；PD.垂直直径

图3 以3 mm为截点，不同ENE患者生存曲线：A.无瘤生存期；B.总生存期;PD.垂直直径

表2 影响Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox单因素生存分析

*P<0.05

表3 影响Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox多因素生存分析

*P<0.05

表4 以ENE垂直直径3 mm为截点，影响Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox多因素生存分析

*P<0.05

3 讨论

乳腺癌腋窝阳性淋巴结中出现肿瘤细胞突破淋巴结被膜进入软组织中的现象，被称为ENE，该现象在其他恶性实体肿瘤中也常见，如结直肠癌、甲状腺癌、胃癌、尿路上皮癌等[6-9]。有关腋窝淋巴结ENE对乳腺癌患者预后的影响目前并不明确。早在1976年Fisher等发现乳腺癌患者腋窝淋巴结ENE可能是重要的临床预后预测指标，特别是淋巴结转移数小于4枚的患者。随后的研究显示，ENE与患者局部复发风险呈正相关。腋窝淋巴结ENE阳性的患者临床是否需要区别对待尚存争议[10]。文献报道腋窝淋巴结ENE的发生率为24%～40%[11-12]，ENE与浸润性乳腺癌肿瘤最大径关系密切，肿瘤最大径越大，ENE阳性率越高。ENE更易见于淋巴结转移数多、临床分期晚的患者。本实验287例患者中ENE阳性者80例(27.9%)。ENE阳性率与肿瘤大小、临床分期和ER状态密切相关(P<0.05)，与患者年龄、绝经状态、组织学分级、PR、HER-2状态、Ki-67增殖指数、分子分型无关(P>0.05)。

研究显示，前哨淋巴结出现ENE的患者，腋窝淋巴结转移、复发风险增加，OS时间短[13]。Aziz等[5]测量ENE的环周直径和垂直直径，其中环周直径以4 mm为截点，垂直直径以3 mm为截点，分别观察对DFS的影响，结果显示环周直径未影响患者的预后；当ENE垂直直径>3 mm时，可以作为影响患者DFS的独立危险因素。而Audrey的研究则发现前哨淋巴结出现ENE与前哨淋巴结转移1枚和2枚的患者预后无差异。以2 mm为截点研究发现，ENE>2 mm的患者与≤2 mm的患者预后相同[14]。本实验结果显示，腋窝淋巴结ENE阳性者5年DFS率和OS率比ENE阴性者低，DFS中位时间缩短3个月，OS中位时间缩短2个月(P<0.05)。以ENE垂直直径2 mm为截点，分为>2 mm组与≤2 mm组，5年DFS未见明显差异，但5年OS明显降低，OS中位时间缩短1个月。以ENE垂直直径 3 mm为截点，>3 mm组不论5年DFS还是OS均低于≤3 mm组，DFS中位时间缩短26个月，5年OS中位时间缩短7个月。当以ENE垂直直径3 mm为截点进行赋值，Cox多因素生存分析结果显示，ENE垂直直径>3 mm对DFS的不良影响是阴性与≤3 mm者的4.251倍(95%CI：2.382～7.586)，对OS的不良影响是阴性与≤3 mm者的2.806倍(95%CI: 1.146～6.883)。因此，ENE垂直直径3 mm有望作为评估腋窝淋巴结ENE程度的截点值。对于淋巴结转移数为1～3枚的Ⅱ期乳腺癌患者，当腋窝淋巴结ENE垂直直径>3 mm 时，可能提示患者预后不佳。

综上所述，本实验结果表明腋窝淋巴结出现ENE不应被忽视，特别是对腋窝淋巴结ENE垂直直径>3 mm的患者在临床治疗决策中有必要考虑，测量腋窝淋巴结ENE垂直直径有望作为Ⅱ期乳腺癌患者预后评估的手段之一。但本实验标本选取自2008～2012年，时间较长，对于淋巴结的取材可能存在不充分的现象，所得结果具有一定的局限性，还有待积累更多病例进一步分析。