不同手术入路夹闭前循环动脉瘤的临床疗效及对围术期指标和预后的影响

黄文跃，顾 斌，高金华，王 勉，潘 捷

前循环动脉瘤在临床神经内科疾病中较为常见，是来自颅内Willis环前半部的动脉瘤，多由蛛网膜下腔出血引起，具有较高的发病率和致残率，严重危害患者生命安全和身体健康[1-2]。经临床研究证实，手术夹闭动脉瘤是可靠的治疗手段，尤其对宽颈的巨大动脉瘤和多发动脉瘤有明显的优势[3-4]。经翼点入路处理鞍上、鞍旁，包括Willis环附近病变已广泛应用，随着医疗技术进步，在临床上逐渐出现了新的手术入路方法以取代翼点入路或对其进行修正和改进。经眶上外侧入路是近年来发展的一种微创、快速、简捷的手术入路，因其并发症较少而在临床广泛应用[5]。本研究旨在探讨眶上外侧入路与翼点入路夹闭前循环动脉瘤的临床疗效和安全性，为手术入路方案选择提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月—2019年10月收治的前循环动脉瘤患者74例，病例来源于安徽省安庆市第一人民医院和东南大学附属中大医院的神经外科，各37例。①纳入标准：头颅CT检查确定为蛛网膜下腔出血，CT血管造影证实为前循环动脉瘤，且均为单发；患者要求手术夹闭治疗，并排除相关手术禁忌证，发病后3 d内进行手术；术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级；动脉瘤位于Willis环附近；患者及家属签署知情同意书。②排除标准：合并脑血管痉挛、脑水肿者；合并严重脏器疾病者；患者依从性差，不能配合完成调查者；合并精神性疾病者；合并严重的传染性疾病者。根据手术入路不同进行分组，眶上外侧入路者39例为观察组，翼点入路者35例为对照组。观察组男21例，女18例；年龄33～71(58.31±10.72)岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级11例，Ⅲ级10例。对照组男20例，女15例；年龄35～72(56.47±10.18)岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2手术方法 完善术前准备，经CT血管造影、数字减影血管造影等影像学检查后择期安排手术，术前加强备血。①观察组行眶上外侧入路手术：患者仰卧位，在额部发际线边缘作8～10 cm切口；垂直切开颞肌，充分暴露眶上缘及颞弓前部；在额颞后上方钻孔，骨瓣大小为5 cm×3 cm，切开额骨撬开骨瓣；弧形剪开硬脑膜，从外侧裂近端开始沿额叶底面向内侧分离，打开视交叉，释放脑脊液；酌情临时阻断主要供血动脉，充分暴露动脉瘤颈并夹闭，冲洗至无活动性出血；缝合硬脑膜，复位骨瓣，分层缝合肌肉、皮下组织、皮肤。②对照组行翼点入路手术：患者仰卧位，在颧弓上缘作半圆形切口；逐层切开皮肤，游离结缔组织和骨膜；在颅骨翼点钻孔，弧形切开骨瓣；切开硬脑膜充分暴露颅内结构，夹闭动脉瘤；常规缝合手术切口。2组均术后常规复查，随访3个月。

1.3观察指标 ①记录2组术中动脉瘤破裂及术后3个月动脉瘤残留情况。②记录2组切口长度、骨窗面积、骨质缺损面积、手术时间、术中出血量、住院时间等围术期指标。③分别于术前、术后1 d采集患者清晨空腹肘静脉血3 ml，常规分离血清待检，用酶联免疫吸附法测定神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白浓度。④记录2组术后颞肌萎缩、颞浅动脉损伤、颅内感染、脑脊液漏等并发症发生情况。⑤术后3个月，采用格拉斯哥预后评分(GOS)对近期预后进行评估：4～5分为优秀，2～3分为良好，1分为死亡。优良率=(优秀+良好)/本组总例数×100%。

2 结果

2.1术中动脉瘤破裂及术后3个月动脉瘤残留情况比较 2组术中动脉瘤破裂率、术后3个月动脉瘤残留率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组前循环动脉瘤患者的动脉瘤破裂率和动脉瘤残留率比较[例(%)]

注：对照组行翼点入路手术，观察组行眶上外侧入路手术

2.2围术期指标比较 观察组切口长度短于对照组，骨窗面积、骨质缺损面积小于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组前循环动脉瘤患者围术期指标比较

注：对照组行翼点入路手术，观察组行眶上外侧入路手术；与对照组比较，bP<0.01

2.3手术前后血清NSE和S100β水平比较 术后1 d，2组血清NSE和S100β水平均较术前明显升高，但观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组前循环动脉瘤患者手术前后血清NSE和S100β水平比较

注：对照组行翼点入路手术，观察组行眶上外侧入路手术；NSE为神经元特异性烯醇化酶；与术前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.4并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组前循环动脉瘤患者并发症发生情况比较[例(%)]

注：对照组行翼点入路手术，观察组行眶上外侧入路手术；与对照组比较，aP<0.05

2.5近期预后比较 观察组GOS评分优良率高于对照组(P<0.05)。见表5。观察组和对照组共有8例患者因脑血管痉挛引发脑梗死和脑水肿而导致死亡。

表5 2组前循环动脉瘤患者GOS评分比较[例(%)]

注：对照组行翼点入路手术，观察组行眶上外侧入路手术；GOS为格拉斯哥预后评分；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

动脉瘤夹闭术是治疗前循环动脉瘤的有效方式，经翼点入路是经典手术方案，临床证实可取得良好的治疗效果[6-7]。该入路方式可充分暴露侧脑底面，开颅完成后骨窗中央为侧裂，两侧额叶与颞叶暴露充分[8]。尽管手术入路的范围较大，但骨窗向颅中窝延伸没有必要，且导致开关颅的时间较长，而手术操作过于繁琐可能引起患者脑脊液漏出，对颞肌过度剥离也可能造成颞肌萎缩，严重影响手术效果，甚至出现颅内感染[9-10]。

眶上外侧入路只需切开颞肌前部可有效避免面部神经分支的损伤，颅底脑池可吸收脑脊液避免漏出[11]。手术切口位于发际内不会对起源于耳屏前方的颞浅动脉主干造成损伤，这也是术中出血量较少的原因[12]。此种入路无须切除蝶骨嵴，造成的骨质缺损面积较小，明显缩小骨窗，有效避免蝶窦开放引发的脑脊液外漏，减少感染[13]。本研究结果发现，观察组切口长度短于对照组，骨窗面积、骨质缺损面积小于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率低于对照组，均证实了上述结论的正确性。另外，2组术中动脉瘤破裂率、术后3个月动脉瘤残留率均较低，且比较无显著差异，证实2种入路方式均可取得较好的临床疗效。本研究还发现，观察组手术时间、住院时间更短，与其术后并发症较少有关，说明眶上外侧入路安全性、可靠性较高，更有利于促进术后恢复。

本研究针对患者脑组织损伤程度进行了探讨，选择血清NSE和S100β作为脑组织损伤因子进行检测，结果显示，2组术后1 d的血清NSE和S100β水平均较术前升高，说明手术对患者脑组织造成了一定损伤，但观察组低于对照组，则表明眶上外侧入路对大脑损伤较小。分析原因认为，眶上外侧入路具有较好的微创效果，脑组织暴露相对较少，受到的牵拉损伤也较小[14]。术后3个月，本研究使用GOS评分对预后进行评估，发现观察组的疾病转归情况明显好于对照组，表明眶上外侧入路预后效果好且安全性高，可替代翼点入路在临床应用。

眶上外侧入路适宜于Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者，Ⅳ、Ⅴ级的患者本身病情较为严重，常合并大的脑内血肿甚至破入脑室，脑组织肿胀导致颅内压升高，多数预后不良[15]。术中脑组织肿胀明显影响动脉瘤暴露，必要时需去骨瓣减压，以缓解高颅压危象，因此优先考虑翼点入路，甚至扩大以达到手术效果，因此本研究排除了Ⅳ、Ⅴ级患者[16]。

综上所述，与翼点入路夹闭前循环动脉瘤比较，眶上外侧入路可明显缩短手术时间和住院时间，减少手术损伤和术后并发症发生，有较好的预后，适宜于Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者，可作为翼点入路的替代方案在临床推广，但同时也应注意对并发症的预防。