泌尿外科腹腔镜术后舒芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定联合用于静脉自控镇痛效果观察

薛宸，马智聪，王艳艳，赵丽

1 山西医科大学麻醉学院，太原030001；2 山西医科大学第二医院

随着腹腔镜技术的发展，越来越多的泌尿外科手术以腹腔镜手术代替开腹手术[1]；但术后仍会经历中度以上的疼痛[2]，可导致患者术后恢复延缓，患者术后的舒适度和满意度降低。静脉自控镇痛(PCIA)广泛应用于术后镇痛[3]，然而不同的PCIA镇痛药物配伍方案，达到的镇痛、镇静效果及患者的舒适度、满意度也不相同[4,5]。本研究观察了泌尿外科腹腔镜术后联合应用舒芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定行PCIA的效果，为临床术后镇痛选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经山西医科大学第二医院医学伦理委员会批准，选取泌尿外科2018年5月～2019年9月择期行腹腔镜手术的患者。纳入标准：①ASA分级Ⅰ/Ⅱ级；②年龄40～65岁；③BMI 18～27 kg/m2；④麻醉诱导静注咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵，于手术切皮时再次给予舒芬太尼、罗库溴铵，采用丙泊酚、瑞芬太尼静脉泵注麻醉维持，按需间断追加舒芬太尼与罗库溴铵；⑤术后自愿接受PCIA；⑥无PCIA药物禁忌证；⑦签署知情同意书。排除标准：①因非常规手术操作引起的意外情况，如大出血、腹腔镜手术中转开腹手术、手术时间延长等；②慢性疼痛史，长期或大量服用镇痛药物；③神经精神系统疾病，无法配合术后访视或不能表述自身感受。共收集患者90例，其中腹腔镜部分肾切除术46例，腹腔镜肾癌根治术26例，腹腔镜肾盂成形术18例。术后将90例患者随机分为三组，每组30例。SF组男17例、女13例，年龄(49.91±6.05)岁，BMI(22.32±1.49)kg/m2，术中镇痛药物用量舒芬太尼(67.80±10.55)μg、瑞芬太尼(1.80±0.44)mg，手术时间(176.47±31.52)min；SD组男14例、女16例，年龄(51.82±5.95)岁，BMI(22.27±1.61)kg/m2，术中镇痛药物用量舒芬太尼(59.77±15.07)μg、瑞芬太尼(1.81±0.88)mg，手术时间(171.93±28.94)min；SFD组男12例、女18例，年龄(51.39±5.42)岁，BMI(22.35±1.49)kg/m2，术中镇痛药物用量舒芬太尼(61.83±15.04)μg、瑞芬太尼(1.87±0.48)mg，手术时间(169.27±32.41)min。各组性别、年龄、BMI、术中镇痛药物用量、手术时间具有可比性。

1.2 术后PCIA方法 PCIA采用福尼亚一次性输注泵，规格为持续给液+自控给液型(WZ-6523C-4)；标称流量2.0 mL/h，充装容量100 mL，标称容量95 mL，标称时间48 h，标称自控给液量0.5 mL，标称自控给液再充装时间15 min。PCIA输注泵配伍方案为镇痛药物、地塞米松10 mg、生理盐水共100 mL。镇痛药物剂量：SF组舒芬太尼2.0 μg/kg、氟比洛芬酯3.0 mg/kg，SD组舒芬太尼2.0 μg/kg、右美托咪定4 μg/kg，SDF组舒芬太尼1.0 μg/kg、右美托咪定4 μg/kg、氟比洛芬酯3.0 mg/kg。

1.3 效果评价指标及方法 分别于术后6、24、48 h，行视觉模拟疼痛评分(VAS)、Ramsay镇静评分及舒适度、满意度评定，记录不良反应情况及各时段内的镇痛泵按压次数。舒适度采用BCS评分法,0～4分为持续疼痛至无痛;满意度采用Likert 5级评分法,0～4分为完全不满意、较不满意、一般、较满意、完全满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以中位数及四分位数间距[M(P1,P3)]表示，数据比较行Kruskal-WallisH秩和检验；计数资料以例或率表示，数据比较行Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术后不同时点VAS、镇静、舒适度、满意度评分及镇痛泵按压次数比较 见表1。

表1 各组术后不同时点VAS、镇静、舒适度、满意度评分及镇痛泵按压次数比较[M(P1,P3)]

注：与SF组同时点比较，aP<0.05；与SD组同时点比较，bP<0.05。

2.2 各组术后不同时点不良反应情况比较 见表2。

表2 各组术后不同时点不良反应情况比较[例(%)]

注：与SF组同时点比较，aP<0.05；与SD组同时点比较，bP<0.05。

3 讨论

泌尿外科腹腔镜手术已在临床广泛开展，虽然其切口痛较开腹手术有极大改善，但建立气腹时CO2快速注入腹膜会造成血管撕裂、神经损伤和炎症介质的释放，术中高压气腹状态会引起腹膜扩张痛和内脏痛[6]，术后残余气体通过膈肌拉伸和膈神经刺激可引起肩背痛和上腹痛[7]。其术后仍存在中度以上疼痛，但易被忽略。术后疼痛控制不佳，会对心血管、呼吸和内分泌系统产生不良影响，延长住院时间，延缓术后恢复[8,9]；部分术后急性疼痛控制不佳者，则可能发展为术后慢性疼痛(CPSP)[10]。因此，完善的术后镇痛对于加快泌尿外科腹腔镜患者术后康复，提高患者生存质量十分必要。

舒芬太尼是一种选择性激动μ受体的强阿片类药物，因其起效快、持续时间长、镇痛效果确切，已广泛应用于术后镇痛。但其在发挥良好镇痛作用的同时，往往会伴随着过度镇静、肺换气不足、术后恶心呕吐以及痛觉过敏等阿片类不良反应[11]，限制了其作为单一药物用于术后镇痛。氟比洛芬酯作为一种非甾体抗炎镇痛药，可有效减轻痛觉过敏反应，控制轻、中度疼痛。因其镇痛作用有封顶效应，常需联合阿片类药物来控制中至重度术后疼痛，在获得满意镇痛效果的同时可减少阿片类药物用量与不良反应[12]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有催眠、镇静、镇痛和抗焦虑等作用。一项荟萃分析结果显示，右美托咪定联合舒芬太尼用于PCIA提高了镇痛效果，减少阿片类药物消耗及不良反应，增加了患者的满意度[13]。本研究观察了以上三种作用机制不同的镇痛药物联合用于泌尿外科腹腔镜PCIA的效果，探讨泌尿外科腹腔镜术后PCIA的优选方案。

本研究结果显示，术后6 h，三组VAS差异无统计学意义，而SDF组满意度高于SF组及SD组。这提示在镇痛效果相同情况下，存在着其他影响术后PCIA满意度的因素。本研究还显示，术后6 h，SDF组与其他两组比较，可提供适度的镇静作用(Ramsay镇静评分2～3分)且不良反应更少，从而获得了更高的满意度。其可能机制为SDF组通过联合氟比洛芬酯与右美托咪定，在保证镇痛效果的前提下，降低了舒芬太尼的用量及其引起的不良反应；另外，右美托咪定也可通过抑制蓝斑突触前α2受体或降低交感神经张力，从而减弱去甲肾上腺素的活性，在一定程度上降低恶心呕吐的发生率[13]；不仅如此，右美托咪定还可提供易于调节的镇静作用，引发并维持自然非动眼睡眠[14]。因此，术后6 h适度的镇静将有助于缓解患者术后紧张焦虑的情绪，并对术后当晚的休息提供促眠作用，进一步增加了患者的满意度。

本研究术后24 h结果显示，在术后疼痛得到缓解、镇痛泵按压次数减少、阿片类药物用量下降的情况下，SD组与SFD组因其适度的镇静作用获得相对于SF组更高的满意度。然而，术后48 h时，与SF组比较，SD组及SFD组的适度镇静作用并不能令患者在满意度上获得更大优势。其可能原因为术后急性疼痛期后，由于机体状态逐渐适应并逐步恢复至术前状态，此时，患者更希望获得家属、医护人员的心理关怀及更加适当、准确的康复锻炼。由此可得出，在镇痛完善的情况下，术后较少的不良反应以及术后早期适度的镇静可增加患者术后康复治疗的满意度。而经过术后急性疼痛期后，患者更希望获得清醒镇痛来进行术后康复锻炼以及恢复自己日常的生活状态。

本研究的不足之处在于，仅以患者的主观体验即满意度评分作为衡量术后PCIA使用效果的标准，而并未研究PCIA配伍方案对患者术后机体炎症反应及内环境的影响。此外，PCIA在提供早期镇静镇痛的同时，无法在术后疼痛后期提供清醒镇静;有研究表明连续腹横肌平面阻滞可为腹部手术患者提供超过48 h的清醒镇痛且不良反应较少[15];但是，PCIA依然作为使用方便、并发症少、安全性高、镇痛效果确切的一种镇痛方式被广泛应用于临床。本研究中SDF组虽然在术后早期获得了良好的镇静镇痛效果，但其镇静作用持续时间较长，不利于患者的术后恢复。本研究下一步将会对SDF组中镇静药物的剂量配比进行对比观察研究，以期能进一步优化术后镇静镇痛效果，更好地服务于临床。