老年糖尿病患者抑郁状况与不同量表测定生活质量之间的关系

郭玫 黄燕飞 刘瑛

(1复旦大学附属中山医院徐汇医院，上海 200031；2宁夏回族自治区人民医院)

糖尿病的发生发展和转归均受社会心理因素的影响。老年糖尿病患者因患病时间长或合并有其他器官慢性疾患，易于引发抑郁，焦虑及认知障碍等心理问题，需引起临床工作者的关注。世界卫生组织将健康有关生活质量列为新一代的健康指标，能够综合评价个体和群体的生理，心理和社会关系等方面的功能和健康状态。对患者进行生活质量(QOL)测量有利于临床工作者了解疾病对患者生活各方面的影响，有助于了解患者的健康状态和需求。而量表又是测定QOL的主要手段，为病人心理、躯体、社会等各方面的主观体验提供了测定工具。本研究主要探讨老年糖尿病患者的抑郁发生情况并对其与3种QOL量表，包括36条简明健康状况调查量表(SF-36)，WHO QOL测定量表简表(WHOQOL-BREF)和欧洲五纬度健康量表(EQ-5D)测得的QOL评分之间的关系进行深入分析，为选用合适的普适性QOL量表提供客观临床依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2012年9月至2014年4月就诊于宁夏自治区人民医院内分泌及综合科门诊及住院部的糖尿病患者218例，男116例(53.2%)，女102例(46.8%)；年龄60～82〔平均(70.04±7.01)〕岁；病程6个月至30年，平均(11.33±7.08)年；平均体重指数(24.89±3.28)kg/m2。

1.1.1纳入标准 (1)糖尿病诊断依据1999年世界卫生组织(WHO)专家咨询报告有关糖尿病诊断标准与分型〔1〕；(2)入组者抑郁症诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)〔2〕中对抑郁性精神障碍的诊断,为以心境低落为主,并至少有下列项目中的4项(症状):①兴趣丧失,无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低,自责或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲减低或体重明显减轻；⑨性欲减退； (3)无精神疾病的既往史及家族史； (4)自愿参加本研究，并能够如实表达心理状态。

1.1.2排除标准 ①神志不清、痴呆及不愿意合作者；②排除器质性精神障碍，或精神活性物质或非成瘾物质所致抑郁；③患有糖尿病急性并发症者；④伴严重的心、肺、肾等脏器功能不全及其他自身免疫疾病者；⑤伴严重感染者。本研究已获医院医学伦理委员会批准，入选患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1调查方法 对每例纳入研究的患者发放问卷进行调查。对每一位符合纳入标准的患者如实进行相关心理量表的自我测评。调研前对所有调查人员进行统一培训，以保证调查质量。受试者均应独立完成量表所有问题，因文化程度或疾病原因无法独立完成者，由调查者补充询问并记录完成。

1.2.2研究材料 流调用抑郁自评量表(CES-D)〔3〕，由美国国立精神卫生研究所Radloff等编制于1977年,为评价社区人群当前抑郁水平的自评式工具，原名为流行学研究中心抑郁量表(CES-D)，量表共20道题目，每道题评定1个症状，分别调查20项症状。量表评定按过去1 w内出现相应情况或感觉的频度评定。主要指标为总分。其中总分≤15分为无抑郁症状，总分16～19分为轻度抑郁症状，20～24分为中度抑郁,总分在24分及以上者为重度抑郁〔4〕。此量表在国际上广泛应用于普通人群抑郁症状的筛查。在我国,CES-D量表在临床和大规模调查研究中也得到广泛使用CES-D的Cronbach系数为0.90〔5〕。

QOL量表:①SF-36〔6，7〕共有36个条目，分别属于“生理方面综合(PCS)”和“心理方面综合(MCS)”两大类。PCS为生理功能(PF，10个条目)、生理职能(RP，4个条目)、躯体疼痛(BP，2个条目)及总体健康(GH，5个条目)4个领域的加权综合。MCS为精神健康(MH，5个条目)、情感职能(RE，3个条目)、生命活力(VT，4个条目)、和社会功能(SF，2个条目)4个领域的加权综合。总计8个领域,各领域计分按所含条目原始分,参照领域取值范围参数进行计算,并转换为百分制,得分越高,QOL越好。Cronbach α系数为0.862 1～0.955 7，重测信度为0.965～0.986，可用于2型糖尿病患者的QOL评价〔8〕。②WHOQOL-BRIEF〔9，10〕共26个条目，每个条目分为1～5个等级评分，包括生理领域、心理领域、社会领域及环境领域等4个方面，每个方面得分通过标化转为百分制，得分越高，QOL越好。Cronbach α系数为0.922，且有较高的结构效度〔11〕。③EQ-5D〔12〕:EQ-5D 分为EQ-5D五纬度健康描述系统和EQ-视觉模拟尺度(VAS)两个部分。第一部分是EQ-5D五纬度：行动能力，自我照顾，日常活动，疼痛与不舒服，焦虑或抑郁。每个纬度又包含有5个程度：1,2,3,4,5，分别代表：没有任何困难,有一点困难，有中度的困难，有严重困难和有非常严重的困难。第二部分是EQ-VAS。它将健康状况标示为“最佳可想象的健康状况”和“最差可想象的健康状况”，分别描述为100和0。得分越高，QOL越高〔13,14〕,且其结构效度在糖尿病患者中也得到了相关研究的验证〔15〕。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1老年糖尿病患者一般状况和抑郁程度 按照抑郁评分标准，入选患者无抑郁组 125 例(57.3%)，有抑郁组 93例(42.7%)，其中轻度抑郁者25例(11.5%)，中重度抑郁者68例(31.2%)。抑郁症患者与非抑郁患者一般资料对比结果(表1)表明女性较男性易于患有抑郁(P<0.05)。抑郁患者平均BMI较非抑郁者高(P<0.05)

表1 老年糖尿病患者一般资料状况和抑郁程度

2.2三种量表评分在不同抑郁状态糖尿病患者间的比较 三种量表评分均表明有抑郁者其QOL较非抑郁者显著下降(P<0.001)。根据SF-36量表结果(表2)可见非抑郁症糖尿病患者的MCS及PCS均明显高于有抑郁症者(P<0.001)，而以MCS更为显著。有抑郁症的糖尿病患者其RE方面的评分较非抑郁症者差值最显著，其次为RP差值，VT差值及SF差值。RE是由于情感问题所造成的职能限制，RP是由于生理健康问题所造成的职能限制。VT是个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。SF是生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响,用于评价健康对社会活动的效应。因此，抑郁对糖尿病患者的情感、生理、VT及SF较非抑郁者均有显著的影响。

根据WHO-BREF量表结果(表3)可见糖尿病合并抑郁症患者的生理领域、心理领域、环境领域的QOL评分较非抑郁症者均明显降低(P<0.001)，而社会领域评分也有降低，但降低程度较其他领域低，但差异也有统计学意义(P<0.001)。

根据欧洲EQ-5D量表结果(表4)表明糖尿病合并抑郁症患者的EQ-VAS评分较非抑郁症患者显著降低，中国EQ-Health index评分标准较应用英国EQ-Health index评分标准评分结果更为显著(P<0.001)。

表2 不同抑郁状态糖尿病患者SF-36量表评分比较分)

表3 不同抑郁状态糖尿病患者WHOQOL-BREF量表评分比较分)

表4 不同抑郁状态糖尿病患者EQ-5D-5L量表评分比较分)

2.3抑郁评分与各QOL量表评分之间的相关性 应用Spearman相关关系分析三种不同量表评分与抑郁评分在老年糖尿病患者之间的相关性。结果表明(表5)抑郁评分与三种QOL评分均为负相关。

表5 抑郁评分与三种不同量表评分的相关性

抑郁评分越高(抑郁症倾向越高)其QOL越低。以WHO-BREF量表总评分与抑郁的相关性最为显著，其生理、心理、社会及环境4个维度与抑郁均显著相关。

3 讨 论

抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要特点的精神障碍。本研究表明老年糖尿病患者中抑郁状况占到42.7%，较一般报道的无糖尿病的老年患者抑郁的发病率明显增高，与国内其他研究报道相似〔16，17〕。考虑糖尿病及其并发症对机体的病理损害引起身体的不适，痛苦及经济负担从而导致患者出现抑郁等心理障碍。

应用不同的QOL量表测评的结果一致表明抑郁症者较无抑郁症者QOL显著下降。抑郁的发生严重影响老年糖尿病患者的QOL。在临床上抑郁患者不仅表现为情绪低落，而且存在大量的躯体症状及自主神经症状。QOL量表致力于从患者本身的角度反映疾病对健康的影响。本研究表明抑郁患者与不同量表所测评的生活质量的各个方面均相关。抑郁与糖尿病患者的总体生理健康和精神健康呈明显负相关，对SF也有明显的负面影响。

本文研究表明三种普世性量表各有优缺点。能够从不同角度反映患者身心健康状况,与抑郁状况的相关性有一定差异。第一，根据SF-36量表结果可见非抑郁症糖尿病患者的MCS及PCS明显高于有抑郁症者，而以精神健康更为显著。有抑郁症的糖尿病患者其情绪角色，生理角色及活力方面的评分较非抑郁症者显著降低。因此MCS在糖尿病的评估中更能反映其精神健康状况,与抑郁高度相关。第二，根据WHO-BREF量表评测结果可见糖尿病合并抑郁症患者的生理领域、心理领域、环境领域和社会领域的评分均较非抑郁症者明显降低。WHO-BREF总评分与抑郁的相关性较其他量表均高。此结果与近期世界卫生组织五项身心健康指标问卷(WHO-5 Well-Being index)的研究相一致。WHO-5量表源于WHO-BREF 及WHO-10 量表，其也被称为幸福感指数量表。一项荟萃分析表明WHO-5 Well-Being index 除可用于对治疗效果的评判外还可用于抑郁症的筛查〔18〕。另一项德国研究表明WHO-5-Well-Being index 量表可用于老年患者筛查抑郁症，且量表的内外效度均高〔19〕。 日本相关研究也表明WHO-5 日本版本有着非常高的效度和信度，以13为切点筛查在糖尿病患者中抑郁症患者有较高的敏感性(100%)和特异性(78%)〔20〕。 我国也有研究表明WHO-5-Well-Being index 适合于中国老年人的幸福感测评〔21〕。尚需进一步研究其用于抑郁症筛查的评分标准。 第三，根据EQ-5D量表结果,EQ-VAS 得分和 EQ-5D 指数得分均可以用来描述QOL。EQ-VAS是基于单个受访者自评的，而通过效用值换算表得到的 EQ-5D 指数是基于总体人群评价的。本研究结果表明糖尿病合并抑郁症患者的EQ-VAS评分及EQ-5D指数均较非抑郁症患者显著降低。既往因我国尚没有开发基于中国人群偏好的EQ-5D量表效用值积分体系，多参照英国或日本的效用值积分体系(时间权衡法，time trade off,TTO)进行评估。但近年来我国也有学者建立了适合于中国人的EQ-5D量表效用值积分体系〔22〕，需要实际工作中的验证。本文对比了应用英国〔23〕和中国的积分值，表明中国的积分体系更能够良好评估中国老年糖尿病患者的QOL评分。

本文研究表明抑郁严重影响老年糖尿病患者的QOL，成为导致其糖代谢紊乱的影响因素，其病理机制可能与抑郁情绪本身可以激活下丘脑垂体靶腺轴，使肾上腺分泌皮质醇激素水平增高，促进糖异生，拮抗胰岛素而抑制血糖的利用，使血糖升高；另外，皮质醇也可影响葡萄糖转运子功能，从而减少外周组织中葡萄糖的利用，降低糖尿病患者糖代谢的调节能力〔24〕。长期的高血糖使患者产生抑郁情绪，抑郁又可使糖尿病患者治疗依从性下降，血糖进一步升高。因此，抑郁性情感障碍是决定老年糖尿病患者代谢控制及QOL的重要因素。对于老年人，其心理社会健康较生理健康对于其主观QOL的影响更深，故应重视老年糖尿病患者的情感问题，针对其情绪问题在患者和家属中开展糖尿病教育及相应的心理或药物治疗。这样可以帮助其恢复自信心，有利于患者的血糖控制及减少并发症的出现，提高老年糖尿病患者的QOL。