乳晕旁切口结合整形治疗乳腺良性病变的临床疗效分析

杜 娟，沈铁骁，刘继松

乳腺疾病严重影响女性的身心健康，近年来，乳腺的良性肿瘤和恶性肿瘤发病率不断上升，其中乳腺良性肿瘤约占乳腺肿瘤的80%，临床以乳腺纤维瘤、乳腺腺病、乳腺囊性增生、乳管内乳头状瘤较为常见[1]。另外有报道[2]显示我国乳腺恶性肿瘤病人每年死亡的人数高达5万人以上，且这一数字还在不断增长。一般良性无症状的肿块可保守观察并定期随访，但如果病人出现疼痛、焦虑、乳房外观改变，怀疑恶性时则需要手术治疗[3]。手术切除肿块是治疗乳腺良性肿瘤的首选方法[4]。传统的手术方法是根据肿瘤的位置做放射状切口，尽量减少对乳管的损伤，但术后易形成瘢痕，会给病人带来心理压力，甚至影响病人生活质量。随着人们生活水平和审美观念的不断提高，病人要求在手术治愈乳腺疾病的同时，还要保持乳房术后的美学效果[5]。因此在乳腺肿瘤切除选择手术方式时要考虑减少术后瘢痕和保持乳房外形。本研究采用了乳晕旁切口结合整形技术的手术方式与传统手术方式进行比较，在治疗疾病的同时保证了乳房的外形美观，病人满意度提高。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月至2018年6月我院收治的乳腺良性病变病人60例，按手术入路不同分为2组，观察组30例行乳晕旁切口结合整形技术治疗，对照组30例行乳腺放射状切口。观察组男2例，女28例；年龄15～72岁；肿块直径0.4～5.0 cm；单发肿块26例，双侧多发4例；病程2周至3年。对照组男1例，女29例；年龄17～69岁；肿块直径0.5～5.5 cm；单发肿块27例，双侧多发3例；病程1周至2.8年。2组性别、年龄、病程、肿块大小、肿块位置等方面具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。纳入标准：术前查体结合乳腺彩超或乳腺钼靶检查考虑为良性病变，瘤体边界清楚、活动度良好，表现为卵圆形或圆形。排除标准：严重肝肾功能不全者；哺乳期及妊娠期妇女；术前查体结合乳腺彩超或乳腺钼靶检查考虑为恶性乳腺肿瘤；既往乳房手术史及乳晕小等。

1.2 手术方法 所有病人在治疗前均通过查体结合影像学检查来确定肿块位置、范围、数量并进行皮肤体表标记。手术时病人取仰卧位，利多卡因局部麻醉。对照组病人采用传统的放射状切口，根据术前标记，于肿块表面做放射状手术切口，皮肤及皮下组织逐层切开，分离暴露肿块，切除病变组织连同周围少量腺体。根据创腔大小决定是否放置负压引流管，术后绷带适当加压包扎。术后予以抗感染治疗并将切除组织送病理检查。观察组病人采用乳晕旁切口结合整形技术进行治疗，根据肿瘤所在的位置沿乳晕边缘做弧形切口，切开皮肤及皮下组织，沿大乳管进行潜行剥离分离乳腺腺体后切除病变组织及周围少量正常腺体。对于乳晕区病变区域较大或病变较多的病人，在切除病变后给予乳晕乳头成形，然后将乳晕进行荷包式缝合。若缝合后乳晕仍表现乳头塌陷，再将游离的腺叶转移到靠近乳晕的区域，并用丝线在乳晕区与乳头内进行固定。所有病人术中均采用电凝彻底止血。皮下脂肪层与真皮层用5-0可吸收线做内翻缝合，表皮用6-0无损伤线连续美容缝合。若肿块较大根据具体情况放置负压引流管，术后弹力绷带加压包扎。术后予以抗感染治疗并将切除组织送病理检查。

1.3 观察指标 比较2组病人手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间。随访半年，统计2组术后肿块复发率、瘢痕增生情况和乳头有无牵拉变形、凹陷及对乳房外形满意度。根据温哥华瘢痕量表(VSS)评价2组瘢痕增生情况,包括色泽(0～3分)、厚度(0～4分)、血管分布(0～3分)、柔软度(0～5分)共4项指标，评分越高则瘢痕越严重。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人手术情况比较 2组病人均手术顺利，术后切除肿物病理检查均为良性病变。观察组切口长度明显小于对照组(P<0.01)；2组手术时间、术中出血量和切口愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。术后2组病人各1例切口积液感染，经换药后愈合。

表1 2组病人手术情况比较

2.2 2组病人术后瘢痕增生情况和满意度比较 术后随访6个月，2组病人术后均无肿块复发，也无乳头凹陷发生。观察组无明显瘢痕增生，瘢痕的色泽、弹性均接近正常皮肤，观察组VSS评分明显优于对照组(P<0.01)。通过问卷调查比较2病人对术后乳房外形满意度，结果显示，观察组病人满意度明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人术后VSS评分和乳房外形满意度比较

*示χ2值

3 讨论

一般来说，保守治疗不能治愈乳腺的良性肿瘤，手术切除是最有效和最彻底的治疗方式。传统的手术方式是在乳腺良性肿瘤的上方做一放射状切口，手术视野暴露较好，可减少乳管的损伤并可降低手术难度，但术后瘢痕增生较明显，尤其是肿瘤较大或多发性肿瘤需多个切口时，术后瘢痕增生更明显，影响乳房的触觉美感及视觉美观，术后增加病人心理负担[6]。近年来超声引导下真空辅助旋切术和射频消融技术在乳腺良性肿块中得到广泛应用，这些技术已很大程度上改善了病人的术后美容效果，但有肿块切除不彻底且发生血肿情况相对较高等缺点，使其临床应用受到一定限制[7]。

乳腺位于浅筋膜的浅层和深层之间，浅筋膜的浅层与皮肤紧密相连，浅筋膜的深层通过疏松的结缔组织与胸大肌筋膜相连，使得乳腺组织不仅具有良好的弹性和柔软性，而且有一定的活动性和相对稳定性。乳房乳晕区皮肤较薄，具有良好的弹性和韧性强度，这使乳晕旁小切口切除肿瘤成为可能。此外，乳晕颜色较深，瘢痕色素与乳晕颜色较接近，即使瘢痕存在色素沉着，外观上也不明显[8]。乳腺以上解剖特点使得大多数通过乳晕旁切口的病例术后瘢痕不明显，逐渐受到越来越多乳腺良性肿瘤病人的欢迎，最大程度地满足了病人对手术部位美观性的要求[9]。由于乳晕旁切口具有术后瘢痕小、美容效果好的优势，乳晕旁切口在男性乳腺畸形中也被广泛应用[10]。本研究结果显示，观察组病人术后切口瘢痕VSS评分明显低于对照组，观察组病人对术后乳房外形的满意度亦明显高于对照组。

但须注意的是，因乳晕血供主要来自皮下的血管网，为防止乳头乳晕复合体的坏死，环乳晕切口最好选择在距离肿块最近的乳晕边缘，乳晕切口一般应小于乳晕边缘的3/4[11]。如果肿瘤距乳晕距离较远时可建立肿瘤切除的皮下隧道，切除肿块时按照乳管解剖做放射状的切除，这样的切口可获得良好的美容效果并减少对乳腺导管的损伤。本研究中，对于乳腺多个象限的多发性肿块和较大的肿瘤，在行环乳晕切口切除病变组织较多时，可能导致乳头乳晕及局部凹陷，单独行皮下组织缝合时会导致乳房外形改变，影响外观。对于这种情况我们采用乳晕旁切口结合整形手术，对乳头与乳晕重塑或残腔进行局部腺体皮瓣转移，均使乳房获得了较好的美观度。术中均彻底止血，防止血肿形成后导致的切口感染和切口瘢痕增生加重；术后适当加压包扎，按时换药并注意避免乳头缺血坏死及切口积液感染。但是如果病人肿瘤较大，或者肿瘤位置较深不易暴露，会形成较大残腔，增加了并发症的风险，严重者有导致乳房乳头坏死可能。有学者[12-13]在乳晕旁切口的基础上予以改进或者辅助使用内窥镜技术获得了较好的治疗效果。因此做环乳晕切口治疗时要综合考虑、合理选择。

综上所述，在我们的临床实践中，病人行环乳晕切口结合整形治疗乳房良性肿瘤，未见肿块复发及乳头凹陷坏死等并发症的发生。对比传统放射状切口治疗乳房良性肿瘤，病人行环乳晕切口结合整形技术治疗乳腺良性肿瘤具有切口长度小，瘢痕隐蔽，最大限度保持乳房形态美观的效果，作为一种经济、安全的美容手术方式，值得临床推广应用。