经胸乳入路腔镜甲状腺手术在甲状腺良性肿瘤中的应用

邓 锐，周少波，贲大刚，王远鹏

甲状腺疾病的发病率逐年增高，尤其常见于女性，其中，甲状腺肿瘤的治疗方式主要为手术治疗[1-3]。传统甲状腺手术在病人颈部留下长约6.0 cm的手术瘢痕，不仅影响美观，也给病人造成心理负担[4]。HÜSCHER等[5]于1997年成功完成了世界首例腔镜甲状腺腺叶切除术，开启了颈部腔镜手术的先例。我国学者仇明等[6]于2001年顺利完成了国内第一例腔镜甲状腺手术。随着生活水平的提高，人们对生活质量与美的追求增加，而腔镜技术的发展及医疗器械的成熟，推进了腔镜甲状腺手术的迅速发展。我们比较经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术在甲状腺良性肿瘤治疗中的临床疗效，探讨经胸乳入路腔镜甲状腺手术的安全性、有效性及其优势。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年6月在我院行甲状腺手术治疗病人的临床资料，资料完整者共90例，其中行经胸乳入路腔镜甲状腺手术病人(腔镜组)30例，行传统开放甲状腺手术病人(传统组)60例。纳入标准：(1)术前评估无严重基础疾病或能耐受手术；(2)肿瘤长径<5.0 cm；(3)排除术中或术后病理示甲状腺恶性肿瘤；(4)排除甲状腺功能亢进；(5)排除既往有甲状腺手术病史；(6)病人自愿并签署手术知情同意书。2组病人的性别、年龄、肿瘤长径、肿瘤部位及肿瘤术中或术后病理差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较(n)

#示t值；*示t′值

1.2 手术方法 传统组采用传统的手术方式进行操作。腔镜组病人静脉辅助全身麻醉满意后，取仰卧平截石位，肩部垫高头略过伸，常规聚维酮碘消毒铺巾，于胸骨柄与乳头连线处胸骨中线旁取1.0 cm切口，切开皮肤至深筋膜层，0.9%氯化钠溶液500 mL+肾上腺素1.0 mg注入皮下，使用分离棒向颈部分离至锁骨上窝，放置10 mm Trocar连接二氧化碳，压力调节至6.0 mmHg，置入腔镜，从双侧乳晕各内侧取0.5 cm切口放置5 mm Trocar，分别置入抓钳及超声刀，在颈阔肌和颈前肌群游离手术空间，上至甲状腺软骨上缘，外侧至胸锁乳突肌外缘，打开颈白线，沿甲状腺固有被膜显露甲状腺，并从皮肤穿入7号丝线，绕过颈前肌群，穿出皮肤固定，牵拉颈前肌群，充分暴露甲状腺并探查。根据术中探查情况决定手术方式，包括甲状腺部分切除、甲状腺单侧次全切除或全切、甲状腺双侧次全切或全切，或者联合峡部切除。术中注意保护血管、神经及甲状旁腺，将切除的甲状腺放入标本袋，经10 mm Trocar取出，标本肉眼观察后送快速冰冻病理，根据病理结果决定下一步治疗方式。确定手术切口无渗血后，留置负压球，缝合颈白线，缝合切口，结束手术。

1.3 观察指标 比较2组病人手术时间、术中出血量、术后首日引流量、术后住院时间、术后住院费用、术后并发症、术后首日疼痛评分以及对切口美观的满意度，术后随访3个月。术后疼痛评分采用数字评价量表，将一条直线等分为10段，用数字0～10表示疼痛程度，让病人圈出代表过去24 h内感到最严重疼痛程度的数字。出院标准：(1)病人手术切口愈合良好，并拆除缝线；(2)拔除引流管；(3)复查甲状腺功能基本恢复正常；(4)生活基本自理，进食时无颈部疼痛；(5)无皮下出血、皮下气肿、切口感染等明显并发症；(6)病人及家属同意出院。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验、秩和检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 2组病人术中指标比较 腔镜组病人手术时间明显长于传统组(P<0.01)，术中出血量明显少于传统组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人术中指标比较

*示t′值

2.2 2组病人术后指标比较 腔镜组病人术后首日引流量明显少于传统组(P<0.01)，术后住院时间明显短于传统组(P<0.01)，术后首日疼痛评分明显低于传统组(P<0.01)，而住院费用明显高于对照组(P<0.01)(见表3)。2组病人均顺利治愈出院，2组病人术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。其中，腔镜组病人术后并发皮下气肿1例，术后第3天恢复；饮水呛咳1例，随访2个月后恢复正常；术后出现手足抽搐1例，给予对症治疗后缓解。传统组病人术后出血1例，经引流管发现，及时给予手术处理，发现皮下出血，给予止血处理后顺利康复；饮水呛咳3例，随访3个月后恢复正常；出现手足抽搐4例，给予处理后均缓解；声音嘶哑2例，随访3个月后恢复正常。

表3 2组病人术后指标比较

*示t′值

表4 2组病人术后并发症比较(n)

*示Fisher′s确切概率法；#示矫正χ2值

2.3 2组病人切口满意度比较 通过电话或门诊复查随访3个月，2组病人均无复发、无因并发症再入院情况。腔镜组病人术后切口满意度明显优于传统组(P<0.01)(见表5)。

表5 2组病人切口满意度比较[n；百分率(%)]

3 讨论

甲状腺疾病是普外科常见疾病之一，以手术切除为主要治疗方式。随着微创理念及腔镜技术的迅速发展与深入，病人对美观的迫切需求，推动了腔镜技术在甲状腺手术中的应用[7-8]。目前基于手术路径不同，具有不同手术入路，常见的有腔镜辅助小切口、经颈部入路、经口腔入路、经腋窝入路、经胸乳入路及全乳晕入路等[9-12]。本研究选择经胸乳入路，因其通过建立相对较大的操作空间，使得手术相对较为简单、易操作，且切口隐蔽性较好。

本研究由于初步开展腔镜甲状腺手术，因此选择甲状腺良性肿瘤，不合并甲亢，且肿瘤长径<5.0 cm病人作为研究对象，但仍有1例病人术后病理提示甲状腺微小乳头状癌，未列入本次研究范围内。随着腔镜技术的成熟和经验的积累，有些学者[4]将肿瘤长径放宽至6 cm，以及将术前评估无颈部淋巴结转移、局部侵犯的低度恶性肿瘤纳入腔镜甲状腺手术的适应症。王平等[13]报道了全乳晕腔镜下分化型甲状腺癌手术，常规行颈部中央区淋巴结清扫取得较满意效果。

本研究结果显示，腔镜组病人手术时间明显长于传统组，考虑与术前器械准备、“隧道”及操作空间的建立以及手术者操作的熟练程度等因素有关。在建立“隧道”时，我们建议使用0.9%氯化钠溶液加肾上腺素配制“膨胀液”，可以减少皮肤的损伤及术中、术后出血。本研究结果显示，腔镜组术中出血量与首日引流量均明显低于传统组。不仅与上述因素有关，还与超声刀确切止血的优势和减少对颈前肌群过度牵拉引起术中和术后的渗血、渗液等因素有关。但也有学者[14]研究发现，腔镜术后切口引流量多于开放手术，认为与腔镜操作复杂有关。

本研究结果显示，2组病人术后并发症差异无统计学意义，随访3个月2组均无肿瘤复发病例、无因并发症再入院情况。腔镜组有1例饮水呛咳，1例术后出现手足抽搐，传统组除以上并发症外，还出现了术后出血和声音嘶哑病例，可能与以下方面有关，腔镜的放大效应可使重要的血管、神经、甲状旁腺等组织放大5～10倍，减少术中损伤；超声刀使用时离重要组织的安全距离至少5 mm，以减少超声刀热损伤；尽量保留甲状腺后包膜，特别是喉发神经入喉处。国外学者[15]研究认为，超声刀距离神经的安全距离至少3.0 mm。

本研究结果显示，腔镜组病人术后首日疼痛评分低于传统组。病人疼痛主要来源于放置引流管处疼痛，腔镜组引流管放置在胸前穿刺孔处，而传统组病人放置颈前处，吞咽时颈部疼痛较为剧烈，且传统甲状腺手术选择颈前弧形切口，常规切断颈部皮神经，导致颈部感觉异常，引起吞咽时不适感。王平等[13]研究发现，在“膨胀液”加入罗哌卡因局麻药，可有效减少病人术后疼痛。

综上，在不增加术后并发症、复发及再入院的前提下，经胸乳入路腔镜甲状腺手术具有操作简单、易上手、术中出血少、住院时间短、术后疼痛轻、切口美容效果好、病人满意率高等优势，因此经胸乳入路腔镜甲状腺手术是安全、可行的手术方式，值得进一步推广。