替诺福韦酯治疗拉米夫定耐药联合阿德福韦酯效果不佳的临床观察

刘军英 党殿杰 路振宇 李军 刁淑梅 张丁

[摘要] 目的 观察富马酸替诺福韦酯（TDF）治疗拉米夫定耐药联合阿德福韋酯效果不佳患者的临床疗效及安全性。 方法 选取2010年1月～2018年12月河北省邯郸市传染病医院拉米夫定耐药联合阿德福韦酯抗病毒治疗效果不佳的慢性乙型肝炎患者49例，采用随机数字表法分为TDF组30例（替诺福韦酯）和对照组19例（恩替卡韦+阿德福韦酯）。在换用治疗方案后12、24、48周分别检测患者HBV DNA、肾功能、血钙、血磷。比较两组患者治疗后不同时间的效果差异。 结果 两组治疗后12周，TDF组HBV DNA转阴率显著高于对照组（P < 0.05），在治疗后24、48周，TDF组HBV DNA转阴率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;在治疗后12、24周，TDF组HBV DNA水平低于对照组（P < 0.05），治疗后48周两组HBV DNA水平差异无统计学意义（P > 0.05）;TDF组在治疗后12、24、48周，HBV DNA水平与治疗前比较均明显下降（P < 0.05），对照组治疗后24、48周，HBV DNA水平与治疗前比较有明显下降（P < 0.05）。两组患者耐受性均较好，无严重不良反应发生。 结论 TDF治疗拉米夫定耐药联合阿德福韦酯治疗效果不佳的患者，在短期内可以快速抑制病毒复制，提高HBV DNA转阴率，同时具有很好的安全性。

[关键词] 慢性乙型肝炎;替诺福韦酯;拉米夫定;恩替卡韦;阿德福韦酯

[中图分类号] R512.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0127-04

Clinical observation on Tenofovir Disoproxil treating the poor effect of Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil

LIU Junying   DANG Dianjie   LU  Zhenyu   LI Jun   DIAO Shumei   ZHANG Ding

Department of Liver Diseases， Handan Infectious Diseases Hospital， Hebei Province， Handan   056000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficts and safety of Tenofovir Disoproxil Fumarate （TDF） treating the poor effect of Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil. Methods From January 2010 to December 2018， 49 patients with chronic hepatitis B with poor effects by Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil， were chosen from the Handan Infectious Diseases Hospital in Hebei Province. Patients were divided into TDF group of 30 cases （Tenofovir Dipivoxil） and the control group of 19 cases （Entecavir combined Adefovir Dipivoxil） by random number table method. After changing the treatment plan， at the 12th， 24th and the 48th weeks after treatment， HBV DNA， renal function， blood calcium and phosphorus were tested to compare the treatment effects of the two groups at the above different stages. Results At the 12th week after treatment， the negative conversion rate of HBV DNA in TDF group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）， at the 24th and the 48th weeks after treatment， there was no significant statistic difference in the negative conversion rate of HBV DNA （P > 0.05）. At the 12th and the 24th weeks after treatment， the HBV DNA levels in TDF group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， at the 48th week after treatment， there was no significant difference in HBV DNA level in the two groups （P > 0.05）. Compared with the pre-treatment level， HBV DNA in TDF group decreased significantly at the 12th， 24th and the 48th weeks after treatment （P < 0.05）， while in the control group， HBV DNA also decreased significantly at the 24th and the 48th weeks after treatment （P < 0.05）. Both groups had good tolerability without severe adverse reaction. Conclusion For patients with poor efficts of Lamivudine resistance combined with Adefovir Dipivoxil， within a short time TDF can quickly restrain virus replication and improve the negative conversion rate of HBV DNA， meanwhile with good safety.

[Key words] Chronic hepatitis B; Tenofovir Disoproxil; Entecavir; Lamivudine resistance; Adefovir Dipivoxil

我國是乙肝病毒（HBV）感染大国，随着核苷（酸）类似物抗病毒治疗长期、广泛的应用，甚至不规范的应用及患者依从性差等因素，导致临床抗病毒治疗效果差[1]。针对拉米夫定耐药联合阿德福韦酯抗病毒治疗效果不佳的患者，有学者[2]认为，拯救方案是换用富马酸替诺福韦酯（TDF）、恩替卡韦联合阿德福韦酯。但无论是换用替诺福韦酯还是换用恩替卡韦联合阿德福韦酯抗病毒，临床上目前无权威的治疗方案，本研究观察TDF治疗拉米夫定耐药联合阿德福韦酯效果不佳患者的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2018年12月河北省邯郸市传染病医院（以下简称“我院”）拉米夫定耐药联合阿德福韦酯抗病毒治疗效果不佳的慢性乙型肝炎患者49例。采用随机数字表法分为TDF组30例和对照组19例。TDF组中男19例，女11例;年龄33～60岁，平均（41.72±6.82）。对照组中男14例，女5例;年龄32～59岁，平均（40.96±6.27）。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：①慢性乙型肝炎诊断均符合2015年中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》[3];②经基因检测存在拉米夫定耐药，联合阿德福韦酯24周检测HBV DNA >1.000E4 U/mL（检测下限为2.000E1 U/mL），此类患者往往伴有肝脏炎症再次出现[3];排除标准：有其他肝炎病毒重叠感染及合并脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、严重心脑肾等器官疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 耐药基因位点检测  采集患者空腹外周静脉血，离心沉淀，从患者血清中提取HBV DNA，通过PCR扩增技术，扩增HBVP区序列进行测序，检测基因位点如下：180、181、202、204。

1.2.2 观察方法  TDF组予换用替诺福韦酯[葛兰素史克（天津）有限公司，生产批号：19015060]300 mg，1次/d，口服抗病毒治疗。对照组予恩替卡韦（正大天晴药业集团股份有限公司，生产批号：190416101]0.5 mg，1次/d，口服;联合阿德福韦酯（福建广生堂药业股份有限公司，生产批号：2021812]10 mg，1次/d，口服抗病毒治疗。比较两组患者换用治疗方案后不同时间血清HBV DNA转阴率和水平变化。

1.2.3 试剂与仪器  患者分别于换用治疗方案后第12、24、48周采集空腹外周静脉血，检测HBV DNA，同时检测肝功能、肾功能、血钙、血磷等实验指标。HBV DNA检测使用湖南圣湘生物科技有限公司生产的圣湘全自动核酸提取仪（型号：S12A），采用荧光定量PCR法检测，检测下限为2.000 E1 U/mL;拉米夫定耐药检测使用艾康生物技术（杭州）有限公司生产的乙型肝炎病毒核酸及YMDD基因突变试剂盒;肝功能、肾功能、血钙、血磷检测使用德国罗氏诊断公司Cobas6000自动生化分析仪（型号：Cobas c501）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，两组患者不同时间血清HBV DNA转阴率比较运用四格表检验χ2检验，两组患者不同时间血清HBV DNA水平运用重复测量方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间血清HBV DNA转阴率比较

在治疗后12周，TDF组HBV DNA转阴率显著高于对照组（P < 0.05），在治疗后24、48周，TDF组患者转阴率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。TDF组组内比较差异均有统计学意义（P < 0.05）;对照组治疗后12周与48周之间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时间血清HBV DNA水平比较

重复测量方差分析结果示，两组不同时间血清HBV DNA水平不同（F时间 = 99.47，P时间 = 0.000），不同分组血清HBV DNA水平不同（F组间 = 3.065，P组间 = 0.047），时间与分组存在交互效应（F时间×组间=1.764，P时间×组间=0.018）。治疗前及治疗后48周两组患者血清HBV DNA水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），在治疗后12、24周，TDF组较对照组HBV DNA水平明显下降（P < 0.05）;TDF组在治疗后12、24、48周，HBV DNA水平与治疗前比较均明显下降（均P < 0.05），对照组在治疗24、48周，HBV DNA水平与治疗前比较明显下降（P < 0.05）。见表2。

2.3 安全性评价

两组患者治疗期间耐受性均较好，监测肾功能指标包括胱抑素C、尿素氮、肌酐均正常，血钙、血磷均正常，无横纹肌溶解、乳酸酸中毒等严重不良反应，无病情加重或死亡。

3 讨论

慢性乙型肝炎严重影响人类身心健康，慢性乙型肝炎的治疗一直是学术界关注的热点，如果治疗失当或任其发展则预后较差，给患者造成巨大的痛苦及经济压力，早期合理、规范地进行干预是目前公认的理念。1999年拉米夫定的问世开创了慢性乙型肝炎抗病毒治疗新的里程碑，但随着治疗时间的延长，拉米夫定耐药成为其最大的弱点。据报道[4-5]，阿德福韦酯可以有效抑制拉米夫定耐药的乙型肝炎病毒，改善拉米夫定耐药患者的临床症状，拉米夫定联合阿德福韦酯也成为临床抗病毒治疗慢性乙型肝炎的常见手段，但采用此治疗方案耐药性也日益增多，对于病毒复制活跃，血清HBV DNA浓度较高的患者，阿德福韦酯联合拉米夫定并未取得较好的疗效[6-7]，临床实践中多见因联合用药后疗效不佳而导致进展为肝硬化、肝癌的病例数量逐年递增，令人触目惊心。慢性乙型肝炎防治指南推荐使用强效低耐药物TDF[8]。Hu等[9]研究显示，TDF对核苷（酸）类似物治疗耐药或应答不佳的患者，具有较好的抗病毒治疗效果，可以考虑换用TDF，临床效果好，且不良反应较小，安全性较高[10-11]。本研究显示，治疗后12周，TDF组HBV DNA转阴率显著高于对照组（P < 0.05），且HBV DNA水平与治疗前比较明显下降（P < 0.05），而对照组HBV DNA水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示在短期内TDF能更快地抑制病毒复制。

TDF于2008年被美国FDA批准用于慢性乙型肝炎的治疗，因其具有强效抑制HBV病毒复制及高耐药基因屏障，成为美国和欧洲一线抗乙肝病毒用药[12-13]。TDF进入人体在细胞内被磷酸化生产具有活性的替诺福韦二磷脂，与5′-三磷酸脱氧腺苷酸竞争插入病毒DNA链中，由于其缺乏3′-OH导致DNA链延长受阻而抑制病毒复制。美国有研究显示[14]，慢性乙型肝炎患者应用TDF治疗8年，可持续抑制HBV DNA无耐药。目前尚未发现耐药基因出现[15]，初始单药治疗即可达到耐药发生率低且能持续抑制病毒的目的[16]。Van等[17]及国内学者[18-19]认为，对于拉米夫定联合阿德福韦酯疗效不佳的患者，TDF可以有效抑制HBV DNA水平，换用TDF是一种行之有效的优化治疗方案，更适于长期治疗。Han等[20]发现，长期TDF抗病毒治疗可引起肾功能损害。本研究对拉米夫定耐药联合阿德福韦酯疗效不佳的患者，换用TDF单药或恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗后，两组患者HBV DNA水平随着治疗时间的延长均逐渐下降，在治疗后48周，TDF组抗病毒治疗效果未明显优于对照组，TDF能否长期抑制HBV DNA无耐药，是否从恩替卡韦联合阿德福韦酯方案的角度侧面论证临床替代方案的优劣，仍需继续观察。本研究监测患者肾功能、血钙、血磷均正常，未见不良反应。有关TDF的不良反应，美国研究协会建议每年评估患者的肌酐清除率[21]。

综上所述，TDF治疗拉米定耐药联合阿德福韦酯治疗效果不佳的患者，在短期内可以快速抑制病毒复制。提高HBV DNA转阴率，且具有很好的安全性。但由于本研究样本数量较小，需要进一步加大样本数量，延长观察时间，同时监测患者的肌酐清除率等进行更深入的研究。

[参考文献]

[1]  Hou J，Sun J，Xie Q，et al. Virological breakthrough and genotypic resistance in a roadmized，tontrolled，study on telbivudine treatment applying roadmap concopt in CHB：W76 interim analysis of effort study [J]. J Hepatol，2012， 56（Suppl2）：S203-S204.

[2]  劉黄巧，何清，唐奇远，等.单用替诺福韦酯与恩替卡韦联合阿德福韦酯挽救治疗慢性乙型肝炎对比观察[J].中西医结合肝病杂志，2017，27（5）：284-286.

[3]  中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中国肝脏病杂志：电子版，2015，7（3）：1-18.

[4]  Zhong JH，Ke Y，Zhu SL，et al. Adefovir dipivoxil is expensive than lamivdine and associated with similar prognosis in patients with hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma after radical resection [J]. Onco Targets Ther，2016，9：6897-6907.

[5]  Ruggiero G，Marrone A，Rainone I，et al. Tenofovir disproxil fumarate monotherapy maintains HBV suppression ach-ieved by a “de novo” combination of lamivudine：a pilot study [J]. Infez Med，2016，24：278-286.

[6]  Kim HJ，Park SK，Yang HJ，et al. Comparison of the clinical outcomes between antivirtual-naive patients treated with entecavir and lamivudine-resistant patients receiving adefovir add-onlamivudine combination treatment [J]. Clin Mol Hepatol，2016，22：350-358.

[7]  Ke W，Zhang C，Liu L，et al. Cost-effectiveness analysis of tenofovir disoproxil fumarate for treatment of chronic hepatitis B in Chine [J]. Hepatol Int，2016，59：10244-10252.

[8]  蒲娟，王群茹.基于替诺福韦的挽救性疗法治疗核苷/核苷酸类似物耐药乙型肝炎患者长期疗效的回顾性研究[J].药物流行病学杂志，2017，26（8）：524-529.

[9]  Hu CY，Liu YM，Liu Y，et al. Pharmacokinetics and tolerability of tenofovir disoproxil fumarate 300 mg once daily：an open-label，single-and multiple-dose study in healthy Chinese subjects [J]. Clin Ther，2013，35（12）：1884-1889.

[10]  李慧姣，王慧雯，杜漫，等.替诺福韦治疗NAs经治耐药或应答不佳的慢性乙肝患者临床效果及安全性[J].山东医药，2018，58（8）：57-59.

[11]  彭福江，陈福生，张天晓.替诺福韦酯和拉米夫定联合阿德福韦酯对乙型肝炎肝硬化疗效的比较[J].肝脏，2017，22（6）：535-538.

[12]  European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection [J]. J Hepatol，2017，67（2）：370-398.

[13]  Liaw YF，Kao JH，Piratvisuth T，et al. Erratum to：Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B：a 2012 update [J]. Hepatol Int，2012， 6（4）：809-810.

[14]  Liu Corsa AC，Buti M，Cathcart AL，et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate in HBeAg+ and HBeAg- patients with chronic hepatitis B after 8 years of treatment [J]. J viral Hepatol，2017，24：68-74.

[15]  Marcellin P，Gane EJ，Tsai N，et al. Seven years of treatment with tenofovir DF for chronic hepatitis B virus infection is safe and well tolerated and associated with sustained virological，biochemical and serological responses with no detectable resistance [J]. Hepatology，2013，58（s）：649A.

[16]  Hou JL，Gao ZL，Xie Q，et al. Continued use of tenofovir disoproxil fumarate monotherapy or switching from adefovir dipivoxil results in potent viral suppression and a favorable safety profile in Chinese patients with chronic hepatitis B [J]. Hepatol Int，2014，8（S）：S147.

[17]  Van Bommel F，de Man RA，Wedemeyer H，et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B virusmonoinfected hepatitis after failure of nucleoside/ nucleotide analogues [J]. Hepatology，2010，51：73-80.

[18]  李忠斌，邵清，李梵，等.替諾福韦酯单独与联合恩替卡韦挽救治疗恩替卡韦治疗拉米夫定经治慢性乙型肝炎失败患者疗效比较[J].肝脏，2016，21（3）：165-167.

[19]  吕丽娜，王浩.不同核苷类似物对HBV相关慢加急性肝衰竭患者预后的影响[J].医药论坛杂志，2018，39（3）：159-161.

[20]  Han Y，Zeng A，Liao H，et al. The efficacy and safety comparison between tenofovir and entecavir treatment of chronic hepatitis B and HBV related cirrhosis：a systematic review and Meta-analysis [J]. Int Immunopharmacol，2017（42）：68-175.

[21]  Chan HL，Shaikh J，Gupta S，et al. Renal function in nucleos（t）ide analog-treated patients with chronic hepatitis B：Asystematic literature review and network meta-analysis [J]. Adv Ther，2016，33：862-875.

（收稿日期：2019-06-28  本文编辑：封   华）