评估引导下不同穿刺技术对初产妇智能化病人自控镇痛分娩镇痛效应的影响*

赵丽斌， 杨红艳， 李长红， 刘洋， 张伟杰， 罗杨， 陈培伟， 颜学滔△

1深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科(广东深圳 518102)； 2深圳市人民医院龙华分院神经内科(广东深圳 518109)

分娩期疼痛是女性最为痛苦的经历之一，分娩期疼痛已被证明会对母体及胎儿的生理、神经功能产生影响，同时剧烈产痛也是产后抑郁的主要危险因素之一[1]。因此，缓解分娩时疼痛、减少对母亲及婴儿的负面影响，一直是临床实践中不可或缺的一部分。目前，椎管内镇痛是最广泛使用的分娩疼痛方式，并被认为是分娩镇痛的金标准[2]。病人自控镇痛(PCA)技术的诞生使得患者能够积极参与到镇痛流程中，然而传统技术的PCA虽然提高了个体化用药水平，但仍有一定比例的产妇镇痛不全，不良反应多。智能化PCA(Ai-PCA)脉冲泵(江苏人先医疗科技有限公司)是物联网和人工智能相结合的新型智能系统，有利于镇痛效应的优化。目前临床上椎管内分娩镇痛多采用穿破硬膜的硬膜外镇痛技术(dural puncture epidural，DPE)、传统的自控硬膜外镇痛(PCEA)、腰-硬联合镇痛(CSEA)。DPE是腰-硬联合麻醉技术的改良，此操作穿破硬膜但不向蛛网膜下腔注入药物，形成潜在孔洞，使局麻药和阿片类药物更易于进入蛛网膜下腔[3]，近年来DPE技术在分娩镇痛中的应用越来越广泛，然而DPE的镇痛效果和对分娩影响尚无统一的认识[4]，国家卫生健康委2018年底发布在全国范围内开展分娩镇痛的相关文件和试点通知，促进了研究的开展[5]。Ai-PCA系统由中华医学会麻醉学分会专家共识推荐[6]。本研究旨在探讨评估引导下不同穿刺技术对初产妇Ai-PCA分娩镇痛效应的影响，并为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过本院医学伦理委员会审核，获得所有产妇知情同意。收集我院2019年6—8月收治的150例宫口开至3 cm的足月初产妇，年龄19～30岁。数字表法随机分为对照组(PCEA组)、硬膜穿破组(DPE组)、腰硬联合阻滞组(CSEA组)，每组50例。3组产妇年龄、孕周、体质指数及ASA级等一般临床指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性,见表1。

项目PCEA组(n=50)CSEA组(n=50)DPE组(n=50)年龄(岁)28.20±2.4926.60±2.3030.40±2.97身高(cm)161.80±3.69162.20±3.62160.00±3.67体质指数(kg/m2)27.74±3.3427.54±0.5027.39±0.57孕周(周)38.20±1.3338.13±0.5738.06±1.41ASA(例) Ⅰ级121510 Ⅱ级383540

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)所有患者均为足月初产妇；(2)年龄在19～30岁；(3)身高155～165 cm，体质指数<50 kg/m2；(4)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)宫口开至3 cm。

1.2.2 排除标准 (1)经产妇；(2)存在穿刺禁忌证及麻药过敏史患者；(3)存在妊高征、神经系统疾病等影响实验结果的相关疾病；(4)因依从性或身体原因无法配合研究的患者。

1.3 镇痛前评估 各组产妇行分娩镇痛之前，经过产科医生和麻醉医生评估，记录镇痛前评估与医学科普前后产妇的紧张程度和对自然分娩镇痛的迫切度，记录Ramsay镇静评分。讲解分娩镇痛操作和分娩过程，需要产妇配合的相关情况等。并产妇签署知情同意书。

1.4 操作措施 所有产妇镇痛前均常规禁食禁饮，无镇痛前用药，入室后开放外周静脉通路，以10～12 mL/(kg·h)速度滴注乳酸林格钠液体500 mL。使用多功能监护仪(迈瑞监护仪 型号：BeneView T5)连续常规监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。以16G硬膜外穿刺针针经L2～3或L3～4进行穿刺。硬膜外穿刺成功后，DPE组和CSEA组穿破蛛网膜人工造孔，使用25G腰麻针进行蛛网膜下穿刺，退出腰麻针芯待脑脊液流出后，DPE组拔出腰麻针，CSEA组通过腰麻针向蛛网膜下腔缓慢注入3 μg舒芬太尼后再拔出腰麻针。CEA组不进行蛛网膜下穿刺操作。随后3组均置入柔性加强型硬膜外导管(广州金导公司，产品注册号：国食药监械准字2014-3660003号)，硬膜外腔留置4～5 cm，调整位置，回抽无血及脑脊液后固定硬膜外导管，产妇平躺后给予3 mL试验剂量的1%利多卡因，连接人先智能化脉冲泵(型号：REHN-11)。脉冲泵根据身高调整用药剂量，硬膜外镇痛药为0.33 μg/mL的舒芬太尼和1 mg/mL的罗哌卡因的混合液。给予试验剂量5 min，观察患者无全脊麻、局麻药中毒、药物过敏等反应后开启脉冲泵，给予首次剂量。产妇自控镇痛的设置：PCA首次量12～13 mL；单次剂量10 mL；自动间隔时间60 min；锁定时间为15 min；极限量40 mL/h。

1.5 观察指标 记录操作前、给药后1、3、5、10、30、60 min、宫口开至7～8 cm、宫口开至10 cm、使用缩宫素时、会阴侧切缝合时的疼痛评分的差异。记录首次使用PCA的时间、整个产程PCA的次数、补充液体的总量、使用升压药的次数、总产程时间、缩宫素使用剂量、产后出血、新生儿Apgar评分。观察分娩后第2天下肢肌力、皮肤瘙痒、尿潴留、恶心呕吐的发生率。记录新生儿在1、5、10 min时的Apgar评分。记录胎心变化情况、产妇全产程分娩状况、相关不良反应和并发症(包括中转剖宫产率、分娩过程侧切率、产妇综合舒适满意度)及恢复状况、出院时间。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)0～10(“0”代表无痛，“10”代表最严重的疼痛)。肌力使用0～5量表(“0”代表无肌肉收缩活动，“1”代表有肌肉收缩，但不能挪动；“2”代表可以在床上平移，但不能抬离床面；“3”代表能抬离床面，但不能抵抗阻力；“4”代表能对抗阻力，但不完全；“5”代表肌力正常)。产妇依据镇痛效果、起效时间、舒适程度综合评价分娩镇痛过程中的满意度。

2 结果

2.1 产妇镇痛效果 CSEA组与PCEA组、DPE组相比，镇痛效果较快(P<0.05)；DPE组与CSEA组、PCEA组相比，DPE组镇痛效果持续时间较长且VAS评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组VAS评分的对比分析 分

注：*与T0比较P<0.05；△与PCEA组比较P<0.05；▲与CSEA组比较P<0.05

2.2 3组PCA情况及对产程影响的对比 PCEA组首次PCA时间低于另外两组(P<0.05),而PCA次数、活跃期时间及助产人数均高于另外两组(P<0.05)；DPE组与CSEA组各指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

项目PCEA组(n=50)CSEA组(n=50)DPE组(n=50)首次PCA时间(min)8.1±3.30*△73.4±9.6775.1±13.12PCA次数(次)11.3±3.21*△3.57±2.543.02±2.07第一产程(min) 潜伏期377.2±68.28356.1±74.13364.4±53.63 活跃期216.8±40.47*△129.0±36.7698.2±20.89第二产程(min)58.4±23.7660.0±22.5160.0±28.38助产人数[例(%)]9(18)*△2(4)3(6)中转剖宫产[例(%)]4(8) 3(6)3(6)

注：*与DPE组比较P<0.05；△与CSEA组比较P<0.05

2.3 新生儿Apgar评分 PCEA组新生儿Apgar评分为(9.04±0.64)分，低于CSEA组的(9.43±0.50)分和DPE组的(9.69±0.47)分，差异有统计学意义(P=0.001，P=0.002)；CSEA组与DPE组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不良反应 DPE组产前发热、产后恶心发生率明显低于PCEA组、CSEA组(P<0.05)；DPE组胎心减慢、产前皮肤瘙痒发生率低于CSEA组，差异有统计学意义(P<0.05)，而与PCEA组相比差异无统计学意义(P>0.05)。在镇痛过程中，3组产妇低血压、呼吸困难、侧切的发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 3组镇痛方式不良反应与并发症的比较分析 例(%)

注：*与DPE组比较P<0.05；△与PCEA组比较P<0.05

2.5 产妇镇痛综合满意度及出院时间 DPE组产妇镇痛满意度明显高于PCEA组、CSEA组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组产妇出院时间差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 3组镇痛综合舒适满意度及出院时间

注：*与DPE组比较P<0.05

3 讨论

分娩镇痛是必须在无痛和舒适的前提下，要保障产妇和胎儿的安全是最重要的。产妇行分娩镇痛之前，必须经过产科医生和麻醉医生评估，就像麻醉前评估一样，充分了解产妇的身体健康状况和本人的情绪及基本需求。另外，疼痛对产妇有心理和精神的改变，心理情绪可导致产妇恐惧、焦虑、抑郁，也可造成恐慌等，对产妇做好镇痛前先作充分的解释，让产妇知情和配合分娩镇痛，可减少产妇的恐惧心理情绪，只有产妇充分信任和医生充足准备，分娩镇痛才能达到精准、才能达到安全舒适的目的。故釆取镇痛之前，医生评估是不可忽略的前提条件。本研究各组产妇行分娩镇痛之前，经过产科医生和麻醉医生评估的结果均达到了此目的。病人自控镇痛(PCA)的设计思路来自定时、定量肌内注射止痛法和持续静脉滴注止痛法的客观评议。Sechzer提出了按需止痛的用药原则，PCA的镇痛方法迎合了患者的心理，在解决疼痛的同时进行了心理治疗。PCA是患者自身参与，在医生设定程序的条件下(负荷剂量、持续剂量、锁定时间、单位时间里的安全限定剂量等)，由患者自己按压PCA，达到进一步的镇痛效果。分娩期剧烈疼痛是由于子宫强烈收缩造成的[7]。临床实践证实，使用硬膜外镇痛可减轻分娩过程中的疼痛，这逐渐被产妇和医生所接受。硬膜外镇痛的机制是局麻药及阿片类药物作用于中枢神经，通过阻断疼痛的传播途径来缓解疼痛。有报道显示，硬膜外镇痛可能会延长分娩时间，同时剖腹产率的上升是否受到硬膜外分娩镇痛率提高的影响一直被学者质疑[8-9]。因此，积极开发更加合理有效的镇痛方式在临床分娩过程中具有重要的应用价值。

佘守章等[10]率先研究报道，证实在腰硬联合麻醉中，蛛网后膜被穿破，继续硬膜外置管麻醉，术后保留硬膜外导管进行以低浓度局麻药+小剂量阿片类药物进行硬膜外镇痛的安全性与有效性。劳建新等[4]将此方法用于分娩镇痛也证实是安全有效的。DPE椎管内分娩镇痛方式，通过腰麻针在硬膜穿刺打孔，使麻醉药物可以通过潜在的硬膜上孔隙渗入到蛛网膜下腔，从而快速、充分地产生镇痛作用，同时延长镇痛时间[11]。本研究则是在产妇镇痛前增加了综合评估，在评估引导下进行，结果显示，CSEA可以较快地产生镇痛效果，然而DPE的镇痛时间延长，PCA次数明显减少，因此DPE具有较好的镇痛效果。Chau等[11]研究显示，DPE可以提高分娩期的镇痛效果，同时可以降低对产妇和胎儿的不良反应。目前有学者认为DPE的镇痛效果受多方面原因影响，如穿刺孔大小、药物与硬膜的接触面积等[12-14]，至于穿破蛛网膜人工造孔后硬膜外不同剂量分娩的镇痛效应尚需进一步研究。

分娩镇痛采用柔性加强型硬膜外导管，其导管是聚胺脂热朔性弹性体材料制作，管壁嵌入内衬不锈钢丝增加了导管的韧性和弹性，导管质地不会改变，在置管过程中不会直接冲撞组织，导管不会置入血管和触电反应，降低下肢异常感觉可能发生的术后不良反应[15-16]。产前发热、胎心减慢、皮肤瘙痒及产程延长是分娩镇痛过程中最常见的不良反应[17-18]。PCEA镇痛时可使血管产生代偿性的收缩及产程的延长，同时使产妇发生产前发热和产后感染率增加[19-20]。CESA镇痛方式可对机体免疫功能产生较大的影响使产妇出现产前发热，镇痛药物使血管收缩致使胎盘供血不足，易造成胎儿心率下降等并发症，影响新生儿的生理状态[21-23]。本研究显示，使用DPE镇痛的产妇在取得较好镇痛效果的同时，产前及产后并发症发生率明显降低，麻醉过程中产妇呼吸困难和低血压的发生率与其他两种方式比较并未发现差异，且新生儿Apgar评分最高。分析认为，由于DPE的特殊作用方式，在镇痛过程中可以使用相对较少的镇痛药物，同时DPE药物通过硬膜孔逐渐渗入发挥镇痛作用，对产妇机体平衡刺激较轻，从而减轻机体血管收缩及子宫的抑制，降低产前发热及减缓胎儿心率等相关并发生的发生率。

智能化PCA(Ai-PCA)脉冲泵是物联网和人工智能相结合的新型智能系统。Ai-PCA系统由智能输注装置、移动查房系统、储药盒、中央站及其信息管理系统组成[24]。Ai-PCA系统无线远程传输装置、能够记录产妇基本信息、镇痛泵配方、镇痛方式，镇痛过程中有利于镇痛的信息反馈[25]。本研究采用医生评估引导下，使用人先Ai-PCA硬膜外脉冲泵智能分娩镇痛模式，临床实践体会到的优势为：(1)镇痛之前的评估，产妇知情，充分信任医生和配合，根据产妇需求，医生可调整优化个体治疗方案。(2)无线智能化反馈及时，分娩镇痛期间异常情况可及时报警，且床边无报警声音，而实施者可在电脑或手机上可以得到异常信息的显示，如：遇到PCA按压次数、频率异常或剂量超过极限量、输注管道出现堵塞等时，系统会记录分析并自动报警，医护人员可根据情况判断及时调控存在不良事件，降低疼痛发生率，减少疼痛持续时间，提高产妇满意度。(3)智能化硬膜外脉冲镇痛泵中使用的舒芬太尼和罗哌卡因的浓度和总剂量均低于劳建新等[4]的报道，产妇镇痛效果更好、综合满意度也更高，不良反应的发生减少。分折其原因可能是Ai-PCA脉冲泵能够在短时间内给予一个较高的推注压力，有利于药物在硬膜外扩散到一个更高的平面，增加阻滞范围，而低浓度的药物对循环以及宫压的影响也更小，不良事件的发生率更低。当出现不良反应事件时，Ai-PCA镇痛模式分析功能、反馈速度均优于传统PCA，降低了疼痛发生率、减少了疼痛持续时间，提高产妇满意度有关。

综上所述， 分娩镇痛之前，医生评估引导下采用Ai-PCA模式DPE可以对足月初产妇分娩期疼痛起到良好的镇痛效果，并降低产妇及胎儿的不良反应的发生率，提高产妇综合舒适满意度，是一种安全有效的分娩镇痛方式，值得在分娩镇痛中推广选用。