急性缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化的相关因素分析

李艳杰, 秦正良, 张新江

(1. 扬州大学, 江苏 扬州, 225009; 2. 江苏省南京鼓楼医院集团仪征医院 神经内科, 江苏 仪征, 211400;3. 扬州大学附属医院 神经内科, 江苏 扬州, 225001)

急性缺血性脑卒中是中国最常见的脑卒中类型，具有高致残率、高致死率、高复发率的特点[1-3]。10%～40%急性缺血性脑卒中患者会出现神经功能恶化(END)[4], 也称为进展性脑梗死(PCI), 依据神经功能恶化发生的时间分为早期(发病后48～72 h) END、晚期(发病后3～7 d)END。END患者神经功能恶化呈进行性发展，显著影响患者的预后[5]。本研究回顾性分析2017年8月—2019年2月193例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，探讨急性缺血性脑卒中患者早期END的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年2月南京鼓楼医院集团仪征医院神经内科住院治疗的193例急性缺血性脑卒中患者，根据早期END发生情况将患者分为END组和非END组。END组44例，男29例，女15 例，年龄(68.57±12.56)岁; 非END组149例，男88例，女61例，年龄(70.51±11.12)岁。纳入标准: ① 发病后24 h内入院; ② 符合《中国缺血性脑卒中诊治指南(2014版)》诊断标准，头颅CT或MRI检查确诊为急性脑梗死。排除标准: ① 伴有严重的心、肝、肾功能不全的患者; ② 患有肿瘤、自身免疫疾病的患者; ③ 伴有其他脑部疾病者，如出血性脑卒中、颅内占位、脑外伤、颅内感染等; ④ 临床资料不完整的患者; ⑤ 符合溶栓条件行静脉溶栓或介入取栓的患者。END的判定标准: 急性缺血性脑卒中患者发病后24～72 h的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加至少2分，即可判定为END。

1.2 方法

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、心房纤颤史、脑梗死史、入院血压、NIHSS评分、入院时随机血糖、血常规、空腹血糖、肾功能、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白(CRP)、凝血功能以及相关辅助检查(CT、MRI、颈动脉B超)结果。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者临床特征与相关指标结果比较

2组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高脂血症史、心房纤颤史、脑梗死史、入院时随机血糖、血常规、空腹血糖、尿素氮、肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、纤维蛋白原、脑梗死部位、颈动脉斑块分型、TOAST分型差异无统计学意义(P>0.05), 入院时NIHSS评分、入院时收缩压、CRP、CRP持续升高、胆固醇、低密度脂蛋白、Hcy差异有统计学意义(P<0.05), 见表1、2。

表1 2组患者临床特征比较

END: 神经功能恶化; LAA: 大动脉粥样硬化; SAO: 小动脉闭塞;

CE: 心源性栓塞; OC: 其他原因; SUD: 不明原因; CRP: C反应蛋白。

与END组比, *P<0.05。

2.2 END危险因素的Logistic回归分析

将有统计学差异的变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示入院时NIHSS评分、入院时收缩压、低密度脂蛋白、Hcy、有无CRP持续升高是END的独立影响因素(P<0.05或P<0.01), 见表3。

表2 2组患者相关指标比较

END: 神经功能恶化; NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表;

CRP: C反应蛋白; Hcy: 同型半胱氨酸。与END组比, *P<0.05。

3 讨 论

END的发生机制较为复杂[6], 对END的危险因素仍存在较大争议，目前临床上迫切需要简单、便捷的检测指标对患者进行危险分层，及时干预高危患者，从而改善预后。本研究结果显示, NIHSS评分、入院时收缩压、低密度脂蛋白、Hcy、有无CRP持续升高是急性缺血性卒中患者发生END的独立影响因素(P<0.05或P<0.01)。

NIHSS评分可以反映患者神经功能缺损的严重程度，具有可信度高、重复性好的优点，可以评估患者认知、语言、共济、感觉、运动等方面的变化[7]。研究[8]表明基线NIHSS评分可以作为END发生的预测指标，基线NIHSS评分较高反映患者脑卒中病情比较严重。本研究END组NIHSS评分为(5.59±2.72)分，非END组NIHSS评分为(4.05±2.35)分，差异有统计学意义(P<0.05), 多因素Logistic回归分析也显示NIHSS评分是END发生的独立影响因素，与Kwon LK等[7]研究结果一致。

表3 END危险因素的Logistic回归分析

END: 神经功能恶化; NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; CRP: C反应蛋白; Hcy: 同型半胱氨酸。

高血压与急性脑卒中的发生、发展有着密切的关系，约80%急性脑卒中患者会出现血压升高。血压升高可导致脑组织局部充血，加重血管壁的破坏，可引起脑水肿加重、颅内压力增高。同时，血压升高后更容易导致脑梗死后出血以及溶栓后出血。高血压患者血压超出一定范围后，血管调节能力下降，缺血性脑卒中发生后的病变脑组织不能及时获得周围侧支循环供血，脑细胞无氧代谢增加，脑组织内乳酸水平升高，引起早期END。本研究END组收缩压显著高于非END组，是END发生的危险因素。高脂血症可增加血液黏稠度及纤维蛋白原水平，损伤内皮源性血管舒张功能，加速动脉粥样硬化进程，促进血栓形成。研究[9]表明，高脂血症与缺血性脑卒中呈正相关。研究[10]报道，低密度脂蛋白胆固醇水平是急性缺血性脑卒中患者预后的独立影响因素。本研究显示，低密度脂蛋白是END发生的独立影响因素。

CRP是由肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素等各种细胞因子诱导肝细胞合成的一种急性时相蛋白，能够反映机体炎症反应的程度。一项Meta分析[11]显示, CRP水平与缺血性脑卒中发生率呈正相关。研究[12]报道，急性脑梗死患者血清中CRP水平显著高于对照组，且与脑梗死面积大小、脑梗死严重程度相关。本研究显示，急性缺血性脑卒中患者CRP水平持续增长是进展性卒中发生的独立危险因素，与研究[13]报道一致。Hcy水平能直接反映动脉粥样硬化的程度，是粥样斑块形成的独立危险因素[14]。高水平Hcy是急性缺血性脑卒中患者卒中复发及死亡的危险因素[15]。一项Meta分析[16]表明, Hcy水平与缺血性脑卒中以及复发性脑卒中的发病风险呈正相关，高水平 Hcy 人群出现缺血性脑卒中的风险是低水平人群的1.71倍。文献[17]报道，降低 Hcy的水平可以降低脑卒中的发病风险。本研究END组患者血清Hcy水平显著高于非END组，且Hcy是END发生的独立影响因素。

综上所述，急性脑卒中患者发生早期END是多种因素共同作用的结果，对于入院时NIHSS评分高、入院时收缩压高、低密度脂蛋白水平高、Hcy水平高及CRP持续升高的患者，应及早给予干预，减少早期END的发生。