小腿双向牵引器辅助闭合复位髓内钉固定成人胫骨干骨折

姚勇 吴昊 田世坤 杨安忠 鄢建新 李磊

胫腓骨干骨折是临床上常见的骨折，占成人全身骨折的24%[1]，除裂纹骨折外，其他类型骨折均需手术治疗，胫骨平台下8 cm 至内踝上5 cm 胫骨干骨折，采用闭合复位髓内钉固定已成为此类骨折手术的“金标准”[2]。胫骨闭合髓内钉固定创伤小，软组织保护好，利于保护骨折断端的血供，促进骨的修复; 同时，较小的软组织破坏程度，牢固的髓内钉固定，为术后下肢的尽早康复训练、恢复下肢的功能提供了必要条件[3]。但骨折后骨折断端由于周围肌肉牵拉，容易致短缩、成角移位，术中徒手复位往往难以达到满意效果，特别是外伤超过1 周的患者，术中复位困难，即使临时恢复其长度，仍无法维持复位状态。术中如何使用间接复位技术达到满意的骨折复位并维持复位状态，方便内固定的微创植入，一直是骨折微创治疗的难点[4-5]。笔者通过自制小腿双向牵引器（专利号: ZL201821335700.6）辅助复位，为求降低胫骨干骨折闭合复位髓内钉固定手术难度，提高固定优良率，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 小腿双向牵引器的研制

1.1.1 小腿双向牵引器的材料和结构

自制胫骨干骨折小腿双向牵引器采用304 不锈钢材质，具有撑开、角度调节、旋转调节三大类功能。主要结构包括2 根纵向撑开螺杆为主轴，每1 根主轴上包括可以上下移动和旋转的垂直撑开管，直径14 mm，撑开螺杆末端各有1 个固定螺母，防止垂直撑管脱落;两端内侧各有1 个撑开螺母，垂直撑开管在固定螺母和撑开螺母之间，长度10 cm，内中空，内径10 mm，可插入带有撑开克氏针的插销装置，管壁有可以固定插销装置的螺杆; 插销装置长度 10 cm，直径9.5 mm，可以在垂直撑开管的任意位置固定，插销装置外侧末端有与纵轴垂直的水平孔位，孔位中有固定螺杆，可插入及固定克氏针。如图1 所示。

图1 小腿双向牵引器的结构

1.1.2 小腿双向牵引器术中使用方法

术前先将牵引器灭菌备好。麻醉，消毒，铺单，组合牵引器。术中膝关节半伸直位，在平腓骨小头前缘或股骨髁打入4.0 ～5.0 mm 斯氏针1 枚，在跟骨或胫骨下端打入5.0 ～6.0 mm 斯氏针1 枚，克氏针分别装入上下插销装置，通过调节双侧纵行撑开杆的撑开螺母，调节骨折复位需要的牵引长度及侧方移位角度，调节双侧插销装置的深度，调节骨折端断复位需要的旋转角度，调节满意，固定插销和克氏针，进行髓内钉植入手术。因上端克氏针在腓骨小头前缘插入，髓内钉在胫骨平台斜坡插入，且髓内钉上端有一定程度向后成角，上端克氏针不会对髓内钉植入造成影响。如图2 所示。

图2 小腿双向牵引器的使用方法

1.2 一般资料

采集本院2017 年1 月至2018 年1 月常规闭合复位髓内钉手术方法治疗胫腓骨干骨折20 例患者资料。其中，男14例，女6 例; 平均年龄43.2 岁（18 ～70 岁）。依据AO-OTA分类标准，A 型11 例，B 型8 例，C 型1 例，其中4 例为Gustilo 1 型，其他为闭合性骨折。受伤至手术平均时间5.7 d（1 ～ 18 d）。采集 2018 年 1 月至 2019 年 1 月，使用小腿双向牵引器配合闭合髓内钉治疗胫腓骨干骨折20 例患者资料。其中，男12 例，女8 例。平均年龄45.2 岁（18 ～75 岁）。依据 AO-OTA 分类标准，A 型 8 例，B 型 8 例，C 型4 例，其中6 例为Gustilo 1 型。受伤至手术平均时间5.7 d（1 ～18 d）。常规闭合复位髓内钉固定组采取常规手术方法，双向牵引器组采取以下方法。

1.3 手术方法

1.3.1 复位

术前在手术床上测量患侧肢体，髌骨朝上，踝背伸90°，并使踝朝上，自髂前上棘至第1、2 趾间拉一直线，画出经过髌骨表面的直线。术中全部采用自行设计的小腿双向牵引器辅助复位，通过双侧牵引及旋转的调节，恢复肢体的长度和纠正骨折断端旋转，再通过 C 臂透视确定术中骨折复位情况。利用网格板打入阻挡克氏针（见图3）。

图3 A、B.可见胫腓骨远端粉碎性骨折;C、D.通过牵引器复位后

1.3.2 固定

打入开口定位克氏针，透视确认位置，开口，插入导针，透视确认导针在髓腔内，沿导针扩髓，插入髓内钉，达到胫骨骨折断端的复位。锁定远端锁定孔，适当放松牵引及回抽，同时通过旋转调节来达到骨折端的紧密对合。对于B型、C 型骨折只需调整肢体旋转和长度。锁定近端锁钉，于阻挡针中打入螺钉1 枚。合并有腓骨中下1/3 骨折，可通过外侧切口行切开复位内固定或桥接固定。拆除牵引器，冲洗创面，逐层缝合，膝关节切口放置引流管，无菌敷料敷贴。术中采用术前患肢测量方法，画出经过髌骨表面的直线部分，两条线形成的夹角，来判断患肢术后力线的恢复情况。通过术前、术中比较双侧腓骨小头到外踝尖的长度来判断术中肢体长度的恢复情况。通过小腿同一体位正侧位X 线透视，依据腓骨小头、外踝与胫骨的关系来判断术中肢体力线恢复情况。

1.4 观察指标

记录骨折复位所需时间、骨折复位所需透视次数。术后通过量角器测量双侧胫骨干正侧位 X 线全长片来判断术后骨折断端的内外翻及前后成角度数; 双下肢髌骨朝上，踝背伸90°，比较双侧足旋转角度来判断远端肢体旋转角度。根据Johner Wruhs 评分标准[6]，确定患者骨折复位。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，两样本均数比较采取 检验，率的比较采用卡方检验，<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

双向牵引器组的20 例患者手术时间平均时间（2.0±0.4）h，透视次数（7±3）次。双侧小腿长度差值低于0.5 cm，小腿远端旋转角度低于5°。术后比较双侧胫骨干全长正位X 线测量骨折断端内外翻角度低于3°。侧位X 线测量骨折近端及远端胫骨干的力线，同法测量健侧胫骨干的力线，比较双侧形成的角度的偏差，显示骨折断端前后成角低于3°，患肢骨折复位均达到优[7]（见图4）。与常规闭合复位髓内钉手术方法治疗胫腓骨干骨折相关数据比较，比较两组的手术时间、透视次数和复位优良率。

图4 术后影像，内固定稳定，断端对位对线良好

表1 常规闭合髓内钉和双向牵引器结合髓内钉组手术比较

如表1 所示，双向牵引器结合髓内钉内固定组较常规闭合髓内钉手术在治疗胫骨干骨折手术时间、透视次数和复位优良率方面具有优势。

3 讨论

在胫腓骨干骨折的临床治疗中，骨折后往往表现为成角及短缩畸形，通过手法牵引复位，往往难以达到满意效果，特别是 B 型、C 型骨折，也不利于术中复位维持，术者术中会被动受到大量射线辐射[8]。目前，已有的辅助单边外架牵引设备容易造成胫骨向内侧成角，且术中不易调整[9]。

本双向牵引器借鉴了张英泽教授的双反牵引的原理[10]，具有以下优点:牵引稳定，术中利于维持复位, 避免术者多次长时间暴露于射线中。通过双侧牵引及旋转调节，达到初步复位，且术中成角及小腿旋转容易调节。复位器组装也相对简单，可拆卸，也可作单边牵引，便于消毒保存。因撑开螺杆放在小腿后侧，这种牵引方式的好处是不妨碍透视。闭合复位的难点在于怎样穿引导针及维持复位，通过本牵引器牵引后，利用软组织夹板的作用，使骨折断端得到初步复位，穿引导针及维持复位变得非常容易。本牵引器要采用髌上或髌旁入路。髌上入路已经得到很多文献支持[11-13]，也可采用外侧髌旁入路[5,14]，由于股骨髁是外高内低，向内侧轻微牵拉髌韧带及髌骨，即可显露胫骨平台斜坡。入针点为标准 X 线正位，胫骨平台外侧髁间棘内缘，向下通过斜坡处打入导针、开口。因采用的膝关节半伸直位，充分考虑到各个肌肉对胫骨近端骨折的影响，可以有效地避开伸膝装置造成的骨折近端向前成角移位。手术时将胫骨极度屈曲可以显著增加畸形的发生，而采用半伸膝位进行置钉可以有效避免上述问题。腓骨骨折由于长度得到了恢复，术中就可以很容易地实行切开复位内固定或桥接固定。

此项技术应用于胫骨干骨折闭合复位髓内钉固定是一种创造性发展，其牵引力量充足，术中调节便利，维持稳定，方便灭菌保存，不妨碍透视，而且操作简单易行，大大降低了手术难度; 本牵引器构造简单实用，成本低，可批量化制造，可以反复利用，降低了患者住院费用，利于基层医院广泛开展，达到良好经济、社会和临床效果，值得推广。