微创撬拔复位空心钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床研究

李军，梁周，黄志雄，吴金道，李玉莲，詹柱亨

茂名市中医院骨一科，广东 茂名 525000

跟骨骨折是临床治疗中较为常见的创伤性骨科疾病，以成年人较多见。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%[1]。多由高处跌下、足部着地、足跟遭受垂直撞击所致，以足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。由于跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，发生骨折时可对跟距关节造成严重破坏，导致患者患肢行走出现困难，更有甚者会丧失劳动能力，致残率极高[2-3]。目前，临床对跟骨骨折患者上多采取手术治疗、非手术治疗及康复治疗，但具体治疗方法需根据患者的跟骨骨折情况及软组织损伤程度选择。本研究旨在分析微创撬拔复位空心钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2014 年 6 月至 2018 年 6 月茂名市中医院骨一科收治的110例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者进行研究。所有患者均经临床检查确诊为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。排除标准：①存在病理性骨折者；②存在开放性骨折者；③存在恶性肿瘤者；④存在听觉功能障碍者；⑤不能主动配合治疗者。采用随机数表法将患者均分为观察组和对照组各55例。观察组中男性29例，女性26例；SandersⅡ32例，SandersⅢ 23 例；年龄 25～66 岁，平均(44.96±6.55)岁；骨折原因：扭伤6 例，砸伤7 例，坠落伤42 例。对照组中男性 30 例，女性 25 例；SandersⅡ 31 例，SandersⅢ24 例；年龄27～68 岁，平均(47.49±6.64)岁；骨折原因：扭伤7例，砸伤8例，坠落伤40例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准同意，患者及家属知晓并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者实施外侧L型切口钢板螺钉固定治疗。具体操作：①患者实施腰麻，并取其俯卧位。在跟骨外侧做L型切口(以外踝5 mm处跟腱与腓骨间，以中点是跟骨体的弧度顶点为纵形切口；以第5 跖骨基底部为横行切口)，先切至跟骨表面，再沿着跟骨表面进行剥离，直至距跟关节面；②在跟骨关节面塌陷处，将1枚2 mm的克氏针钻入每块大的骨折块下方，以恢复跟骨宽度、Bohler 角、Gissane 角，后将克氏针向前钻入，以起到临时固定的作用；③术中若发现骨缺损范围较大，复位后可选取自体骨植入。复位满意后，可选取钢板以及螺钉固定跟骨外侧壁，并将克氏针取出；④术后行常规引流，并对创口进行逐层缝合。空心螺钉在复查结果显示骨折处愈合良好的情况下，方可拔出。并对患者进行6个月的随访。

1.2.2 观察组 该组患者实施微创撬拔复位空心钉内固定治疗。患者的体位、麻醉方式同对照组，并选取C型臂X线机进行透视监视，具体操作：①在腱止点外侧钻入1枚3 mm的克氏针，深度保持在骨折线内。利用克氏针撬拨以恢复跟骨宽度、Bohler 角、Gissane 角。复位完成后，将克氏针置于相邻跗骨内，以保持复位；②选取CT 扫描、X 线对患者的矢状位图像、跟骨后关节面冠状进行观察，确定撬拔路径。一般在患者跟骨节上至跟骨后关节面下方的骨折处穿入克氏针，对已塌陷的关节面予以撬拔复位。复位完成后，行透视以确保复位后患者的跟骨后关节面平整，再用克氏针保持复位效果；③在X 线透视下，将1根导针钻入跟骨外下方向前内上载距突处，将2 根导针钻入跟腱止点两侧向跟骰关节面处。透视满意后，从跟骨结节位置置入合适的空心螺钉3 枚固定，并将导针取出；④术后行常规引流，并对创口进行逐层缝合。空心螺钉在复查结果显示骨折处愈合良好的情况下，方可拔出。并对患者进行6个月的随访。

1.3 观察指标 比较两组患者的各项手术指标、不同时段疼痛评分、治疗前及治疗结束随访6 个月后的跟骨宽度、Bohler角、Gissane角，以及并发症的发生率。疼痛评分采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估。评分标准[4]：1 分：患者无疼痛；3 分以下：疼痛适中；4～6 分：疼痛感加重；7～10 分：极度疼痛，患者无法忍受。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的各项手术指标比较 观察组患者的手术及住院时间均明显短于对照组，且术中出血量明显少于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的各项手术指标比较

表1 两组患者的各项手术指标比较

例55 55组别观察组对照组t值P值79.46±21.56 93.45±21.57 3.402＜0.05 5.69±1.17 7.42±1.19 7.688＜0.05血量(mL)82.76±5.11 94.51±5.12 12.046＜0.05

2.2 两组患者不同时段的疼痛评分比较 两组患者术后1 d 的疼痛评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3～7 d，观察组患者的疼痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时段的疼痛评分比较

表2 两组患者不同时段的疼痛评分比较

注：与本组术后1 d比较，aP＜0.05。

例数55 55组别观察组对照组t值P值术后1 d 2.92±0.44 2.93±0.45 0.117 0.906术后3 d 1.83±0.51a 2.67±0.52a 8.553＜0.05术后5 d 1.51±0.44a 2.39±0.45a 10.369＜0.05术后7 d 1.45±0.38a 2.30±0.39a 11.576＜0.05

2.3 两组患者治疗前及治疗结束6 个月后的跟骨宽度、Bohler角、Gissane角比较 治疗前，两组患者的跟骨宽度、Bohler 角、Gissane 角比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗结束6 个月后，两组患者的跟骨宽度、Bohler角、Gissane 角比较，观察组患者的改善程度均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者的并发症比较 观察组患者的并发症发生率为1.82%，明显低于对照组的12.73%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者的跟骨宽度、Bohler角、Gissane角比较

表3 两组患者的跟骨宽度、Bohler角、Gissane角比较

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数 跟骨宽度(mm) Bohler角(°) Gissane角(°)观察组对照组t值P值55 55治疗前46.61±5.25 46.63±5.24 0.020 0.984治疗后6个月34.35±5.01a 30.39±5.02a 4.140＜0.05治疗前14.92±3.03 14.97±3.01 0.086 0.931治疗后6个月38.91±4.52a 35.76±4.57a 3.634＜0.05治疗前86.27±11.35 86.21±11.36 0.027 0.977治疗后6个月112.54±12.07a 106.50±12.08a 2.623＜0.05

表4 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

足部多发骨折类型为跟骨骨折，发病率高且呈逐年递增趋势。此病往往是由于患者高处坠落，导致的跟骨过度受压，或者是患者受到碾压伤及直接暴力打击，继而导致跟骨骨折[5]。跟骨周围软组织覆盖较薄，一旦发生骨折，会造成跟骨周围软组织缺失，或是严重的钝挫伤。因此，在跟骨骨折治疗过程中，必须恢复相关角度、关节面及高度等相应的参数，才能使患者的跟骨恢复骨折前的功能；此外，还需进行软组织修复以预防感染[6-8]。目前，手术依旧是治疗跟骨骨折的最佳手段，主要包括：撬拨复位及固定、切开复位加压螺丝钉内固定、切开复位和骨移植术、关节融合术以及跟骨截骨术。但具体采取何种方式治疗，仍是临床重点关注的问题[9]。本研究对收治的110例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，分别采取外侧L型切口钢板螺钉固定术和微创撬拔复位空心钉内固定术进行治疗，并分析两种治疗效果。

外侧L型切口钢板螺钉固定治疗跟骨骨折的效果较为显著，但由于跟距关节面十分狭窄，加之表面的不平整以及外踝的遮挡，使得跟骨后关节面难以得到有效暴露，无法对患者的关节面情况及内侧壁作出有效判断。仅仅只是外侧显露，患者的跟骨高度及长度无法有效恢复[10]。微创撬拔复位空心钉内固定通过撬拨塌陷的关节面，复位跟骨并进行有效的内固定，并发症少[11]。本研究中，实施微创撬拔复位空心钉内固定治疗患者的手术及住院时间均明显较短，术中出血量明显较少，且其术后3～7 d 的疼痛评分均明显低于实施外侧L型切口钢板螺钉固定治疗的患者。究其原因：微创撬拔复位空心钉内固定对软组织具有较小的干扰性，跟骨高度能经克氏针撬拨复位，且复位程度较佳。术中的创伤较小，操作简单，能有效降低对骨折部分周围血管及软组织的损伤，减轻患者的术后疼痛感。同时，对局部血液循环的影响小，能明显降低术中出血量，缩短患者的手术时间[12-14]。

此外，本研究还对患者治疗前及治疗后6 个月的跟骨宽度、Bohler角、Gissane 角、并发症发生率进行了分析。结果显示：治疗前，两组患者跟骨宽度、Bohler角、Gissane角比较无显著差异；治疗后6个月，实施微创撬拔复位空心钉内固定治疗患者的跟骨宽度、Bohler 角、Gissane 角得到明显改善，且实施微创撬拔复位空心钉内固定治疗患者的并发症发生率为1.82%，明显低于实施外侧L型切口钢板螺钉固定治疗患者的12.73%。提示微创撬拔复位空心钉内固定治疗的复位程度较好，且并发症较少。主要在于：外侧L型切口钢板螺钉固定方式的创伤大，会导致局部血液循环受到较大影响，增加并发症发生率。而微创撬拔复位空心钉内固定对足跟部软组织的干扰小，通过克氏针撬拨，利用X 线机直视以复位跟骨高度。同时，此方法在术中的创伤较小，进而降低神经血管受损的概率，能有效减少术后切口感染的发生，保证满意的复位程度，促进患者跟骨功能的恢复进程[15-18]。

综上所述，外侧L 型切口钢板螺钉固定与微创撬拔复位空心钉内固定均可有效治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，但微创撬拔复位空心钉内固定治疗的术中出血量更少，能明显缩短患者的住院时间，降低并发症发生率，值得临床推广使用。