中国医疗民生现实困境及未来走向

李宝元，巩 琳

(北京师范大学 经济与工商管理学院/人本发展与管理研究中心，北京 100875)

一、时代背景、问题提出及本研究总体思路

在新中国70年的发展历史中，民生问题是历届政府工作报告中最浓墨重彩的部分，尤其是以科学发展观指导民众温温和和过日子、老老实实不折腾闹生活的2003—2012年10年时间里，以看病难、上学难、住房难三难为核心的民生问题，一时间成为全国上下社会各界聚焦议论的大热门话题。这期间，虽然政府有关部门一直将长长的民生清单、重重的民生嘱托作为发展国民经济、施政绩效建设和重塑中国梦的着力点，而且在令人欣喜的具体统计数据背后，一直口口相传地颂扬着政府着意让亿万民众享受到改革开放成果的诚意和解决现实问题的勇气，各种民生承诺在10年政府工作报告中一直作为重中之重一再提起和强调，有时候民生举措力度之大、财政投入资金之多可谓前所未有。但是，由于各种错综复杂的历史和现实原因特别是根深蒂固的体制性根源，这也不易那也难的一系列民生问题不仅没见好转，而且大有愈演愈烈不断恶化的迹象，并引起社会各界长期持续聚焦关注。

归根结底一言以蔽之，解决民生问题的基本目标和任务，就是要让人民大众能够健康幸福地生活，尤其是与医疗卫生紧密相关的健康，不仅要身体健康，而且要身心健康、全面发展，此乃民生最核心最重要的宗旨和目标。所谓“健康”(Health)，实际上也是一个历史的、与时俱进动态演化的概念，在不同的历史时期、发展阶段和社会文化环境下，其具体含义是有差别的。用经济学的语言来说，健康既是人们增进效用、获得幸福的耐用品(Durable Goods)，也是人们未来工作、学习和取得收益的一种典型的资本品(Capital Goods)。人们通过健康投资(投入健康资本品)和生产(产出健康耐用品)以获得健康幸福的生活(健康品所带来的效用)。健康投资，作为一项重要的人力资本投资，是指一定时期用于预防和治疗人体病变、维护和保持人们身心健康所花费的所有支出。新中国70年来，中国政府在健康投资方面取得的社会经济成效是国际社会所公认的。李宝元[1]实证研究显示，健康投资不仅对于中国经济发展具有巨大的推动作用，而且也切实带来了广大城乡卫生环境面貌显著改善、全民医疗卫生服务体系日益健全，人民健康水平和身体素质持续提高。

与此同时，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与社会经济发展的协调性有待增强，需要从国家战略层面统筹解决关涉国民健康可持续发展的一系列重大和长远问题。在这样的背景下，2016年10月25日，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，并作为未来15年推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领，要求全社会增强责任感、使命感，各地区各部门结合实际认真贯彻落实，以全力推进健康中国建设[2]。党的十九大报告再次明确提出健康中国战略的治国理政方针，特别提出人民健康优先新理念，这彰显了中国卫生健康事业的核心价值，是党的根本宗旨和执政理念在卫生健康领域的集中体现。在此背景下，本文通过对全国各地城乡居民医疗卫生健康状态的典型访谈调查研究以及线上问卷调查数据分析，着重阐释健康中国建设的现实初始基础、核心关键问题和主要突出矛盾，以期提供给有关决策层及社会各界参考。

笔者认为，就医疗民生课题研究的总体思路及主旨主线而言，应该自上而下做如是逻辑梳理：首先，面对生老病死的客观自然生命过程，人们在主观上都是乐其生苦其死的，但是，从态度及认知角度上大致有两个极端倾向(理论抽象或曰核心价值观)：一是人生观，即不知生，焉知死？一是人死观，即不知死，焉知生？而轮回世间的所有人之实际生死态度，都是介于这两者之间的某个点上，其面对生老病死的条件反射、应对行为以及由此形成的特定群体或社会的医疗民生状态，在心智模式或文化形态上无不决定于此。为了乐其生、避免苦其死，人类基于自己的有限理性自始至终都在做不懈努力——除了在精神心理动机上借助基于信仰的宗教文化给予逻辑自冾或无法实证必须靠信仰解答的解说而外，人类在肉体生理机制上发明了医疗卫生科学技术，以对付、阻止或延缓生老病死不可逆转的趋势，减少生老病死的痛苦而获得最大限度的幸福。但是，灵肉两个层面阴阳调和相辅相成、合二为一相激相荡，在人类不同群体物竞天择适者生存的长期自然演化历史中，自然而然形成东西南北中地域文化差异性，其中东西医学及文化从理念到实践都表现出各自迥异的显著特点。中国，作为人口众多发展中农业大国，在百年来内忧外患中遇到多重矛盾冲突困境，其中在生老病死问题上，既有旧传统又有新常态，既有西医过度医疗在公立医院公费医疗不公平医疗保险社会保障体制强加于不同群体的身份歧视导致的种种畸形变态，又有自身由于贫穷落后对科学技术文化愚昧无知造成的发展中困境，对此需要进一步条分缕析予以论证，并在此基础上设计出呈现反映中国当代医疗民生状况的理论模型及调查研究方案和访谈问卷来。归根结底从深层次体制根源发掘，从大一统集中性计划经济到多元化分权性市场经济，此乃中国转型期体制改革的基本取向和焦点问题，也是经济社会发展的最大困境和关键难题。

沿着以上不同逻辑层次及理论研究线索，本课题组首先于2018年寒冬、2019年初春期间，招募来自全国各地的在校大学生、研究生志愿者，按照事先精心设计的《指导书》入户进行典型访谈调查；而后，在此基础上又进一步借助当今移动互联网微信互动平台及软件技术，经过长达1年的研究推敲和反复测试，最后设计了涵盖以上各个不同逻辑层次的、主要基于经验判断就可以有效度信度作出选择的10个问题，形成线上微信调查问卷，并于2019年4月21日至5月21日正式连续推送发布，最后回收问卷数据。这样，重点典型调查与方便抽样调查相结合，相互参照、点面结合使得调查对象样本覆盖面最大限度地照顾到全国不同地区及各个阶层人群，在有限条件约束下以最大限度地增强本课题研究方案、方法及成果的科学性和合理性。

二、入户典型调查：方法论指引及反馈成果概要

入户典型调查的操作方案及过程是，在全国范围内挑选了60名有责任心和专业主义精神的大学生及研究生志愿者，要求他(她)们利用寒假回家时间、邻里亲戚朋友关系以及自己熟悉乡情社情的独特优势，选择低中高三个有典型代表性的家庭：一是因家庭成员疾病造成重大经济负担的贫困户或低保户。二是没有太重医疗财务负担或有基本经济负担能力的一般中等户。三是经济收入较高、医疗有保障的较富裕户。通过入村入社区入户入院面对面聊天访谈或其他直接间接途径和方式，聚焦基层老百姓家庭医疗卫生健康状况及经济负担、日常生病看病行为倾向特别是因病致贫返贫等医疗民生民情状况，最后以家庭传记形式做实事求是客观生动的写真记录。

就方法论而言，我们要求寒假入户调查志愿者，借鉴人类学及社会学田野调查研究思想和方法，以典型家庭为调查对象、叙述单元和文本主题，把“我”设身处地融入其中，一方面作为局内人(调查家庭家属亲友)参与其间、与访谈调查对象直接打交道的“我”，同时作为局外人(观察者、调查者、研究者或学者)置身度外旁观其变研究其里的“我”，以调查对象家庭户为聚焦主体拓展延伸开来，广泛涉及调查对象与乡村卫生室(所)、乡镇(公社)医院、县(市级)医院乃至最高级的著名三甲巨型大医院及其在编医护人员、编外护工勤杂人员各群体，以及“我”所观察到的、与医疗卫生直接间接相关的芸芸众生(即所谓“民生群体”)在时间空间及经济社会层面发生的多重复杂联系(即所谓“社会事实”)，以灵活多样具象化的文本范式及叙事结构，采取过程—事件分析法、夹叙夹议或史记传记呈现出来[3-4]。

在《医疗民生入户典型调查指导书》里，我们要求志愿者调查的核心内容及递交的家庭传记性报告应该涵盖三大类信息：一是家庭基本信息，包括所在城乡地区具体地理位置、家族史或家庭背景及家庭人员情况——家庭人数、成员血缘族亲关系、年龄分布、职业构成及收入来源情况。二是家庭经济信息，包括家庭收入与支出总额及结构状况，历史增量变化情况，目前存量分布状况，特别是医疗费用开支情况。三是家庭医疗信息，包括成员健康状况及疾病治疗详细情况，特别是家庭成员新农合及基本医保状况，以及对于医疗民生问题及相关社会问题的认知及看法，最好用活生生的具体事例、具象化的情节事件、声情并茂的人物故事来做描述。此外，我们还特别在文本叙述规范、传记篇幅结构、调查户覆盖面及求真务实科学态度方面提出详细指导意见和要求，希望志愿者应本着老老实实、实事求是的科学求真态度，围绕医疗民生主题主线——因病致贫、医疗负担主题主线，内容涵盖家庭背景、成员情况、收入与支出、医疗负担及日常生态等——应最大限度客观呈现被调查家庭的真实取向和状态，不可以有任何虚夸捏造行为。调查户覆盖面要求尽量具有典型代表性，根据志愿者自己的经验判断，调查户所在村(社区)属于典型贫困户(低保户)、中等家庭户与富裕户，或以大病(号)户、中病(号)户、小或无病(号)户为线索重点调查几个不同阶层家庭，或有体制内公费医疗保障者、城乡中等收入和体制外贫困家庭重病医疗开支负担情况典型调查，总之，典型调查以是否具有典型代表性为基准而展开调查。按计划要求，入户典型调查递交截至日期为2019年3月1日。届时，除一名志愿者没有按要求递交合格调查报告外，其余59名志愿者都及时做了有效反馈。课题组共收到145篇有效调查报告，其中涉及农村居民100户，占调查总户数69%。典型访谈调查地区除西藏、青海、福建、湖南、海南、上海、天津、香港、澳门和台湾以外，遍布东西南北中其他所有省直辖市自治区56个区县，区城分布如表1所示。

根据志愿者入户典型调查报告文本分析我们得出三个基本结论：一是医疗民生状态的城乡差异性远远大于东南西北中的区域差异性，医疗资源高度集中于城市三甲大医院，农村偏远地区基层医疗机构形同虚设造成广大农村居民看病难、看病贵是普遍存在的突出医疗民生矛盾和问题。二是因病致贫、大病医保和因大病慢性病意外伤残导致不能聊生的贫困户救济，是医疗民生问题应对之策的重中之重。三是由于生态环境恶化、工作条件恶劣、饮食健康和日常作息习惯养成等多方面因素耦合作用，车祸工伤事故、脑血栓、高血压和心脏病等慢性病及各种癌症成为近年来老百姓遭遇意外及常态的病患症状。简言之，入户典型调查结果显示，当下中国医疗民生存在三大突出矛盾，即：医疗资源城聚化供给与广大农民分散性需求不相适应、因病致贫普遍严重性而大病医保重要紧迫性以及在医患双方两无奈供求矛盾没有缓解情况下西方国家存在的过度医疗低效健康悖论在中国城乡同样普遍存在。

表1 关于医疗民生问题志愿者典型调查户的区域分布情况

三、问卷调查：10问题设置逻辑思路及背景信息分布情况

线上问卷调查是在直面现实进行入户典型调查基础上后续进行的。考虑到手机微信平台的移动性、及时性、碎片性、零散性及相对非开放不确定性等特点，以及微信用户群体就医疗民生状况而言的年龄分段、收入分配、职业分层及区域分化特征，我们主要侧重从态度偏好、经验判断及情感反应角度，按照上述基本逻辑层次设计了10个单向选择题，让应答者从题后设置的若干不同情境选项中选择出一个最接近其观点的选项作答，其设计思路及逻辑框架如图1所示。

图1 医疗民生问卷设计思路及逻辑框架示意图

笔者认为，人们对于生老病死的态度，特别是对于生死乃至整个生命现象的看法，从根本上决定着人们对医疗民生的认知态度，对此给出的回答，是如中国哲人名言不知生焉知死，还是西人信仰不知死焉知生，或者介于二者之间哪一个点上，这是审视中国当代医疗民生问题的基本理论参照标尺和经验判断标度盘。一是问题1—10前后呼应，在核心价值观的意义上试图征询探索有关医疗民生状态的宏观背景及文化基因。二是从宏观到微观、从抽象到具体再进一步，直截了当地设置两个基本认知问题——问题2直接询问人们对于看病难、看病贵体制性根源的认知程度，问题3直接询问人们对于医保(基本医疗保险)制度安排及其基本功能的认知水平，以便从中折射出人们对于现行公费、城镇职工及新农合不同人群医疗保障问题的感悟认知状况。三是直面活生生且千头万绪的医疗民生现实情况，分别从医疗资源供求双方询问了四个日常行为习惯、健康偏好及治病态度问题——侧重医院医生供给者角度，我们设置了问题4没有看病只要挂号就收费与问题5由于医疗资源过分集中导致大医院人满为患从而表现为医生态度不耐烦这样两个投射性问题；侧重患者吃药就诊需求者角度，我们设置了问题6日常购买食用保健品频度与问题7中西医偏好这样两个投射性问题。四是就人本发展经济学观点来看，以医患矛盾为核心、医保体制为背景的看病难、看病贵医疗民生问题，从根本上决定于人们对于医疗卫生资源供求失衡配置机制的价值判断——这就是问题8与问题9统摄追问的两个层面问题：医疗资源供不应求问题，就其实质及根本性原因而言，究竟是一个因供给行政性垄断造成的短缺经济效益问题，还是一个由需求规模性膨胀造成的技术进步效率问题？这是一个设计医改方向性及其成败的大是大非问题。这样，问卷共设置10个问题，从宏观到微观环环相扣、从抽象到具体与历史现实轨迹对接，并在询问预期及话语表达策略方面，很好照顾到微信互动平台技术特点及受众群体聚集情况，问得直截了当、简洁明快，所有选项及其结构关系的科学合理性，都经过再三琢磨推敲试错改进，尽量让答者在匆忙中条件反射、不假思索还能够答得准确可靠、轻松愉快；为了万无一失地保障问卷设计并由此得来的调查数据具有可靠性、客观准确性，我们还在问卷正式投放前特意在小范围内做了预调查重测效信度试探，而后根据反馈结果又将问卷做了修改完善后才最终定稿。

2019年4月21日到5月21日，我们通过微信平台广泛传播发放问卷，最后回收有效问卷1 357份，其年龄结构、月收入水平、区域分布及职业构成如下：一是从年龄结构来看，18岁及以下的7人，占0.5%；19—30岁的403人，占29.7%；31—55岁的824人，占60.7%；55岁以上的123人，占9.1%。二是从月收入水平来看，月收入3 000元以下的211人，占15.5%；月收入3 000—6 000元的288人，占21.2%；月收入6 000—9 000元的262人，占19.3%；月收入9 000元以上的596人，占43.9%。三是从区域分布来看，目前生活工作常驻地为直辖市社区的743人，占54.8%；常驻省城社区的224人，占16.5%；常驻地县级市社区的301人，占22.2%；常驻乡镇村社区的89人，占6.6%。四是从职业构成来看，政府机关公务员65人，占4.8%；商界人士、企业员工或农民工644人，占47.5%；事业单位教科文卫工作者299人，占22.0%；其他349人，占25.7%。总之，从笔者所做的有关医疗民生问卷调查背景信息来看，问卷应答者年龄主要集中在19—55岁之间，其月收入水平以6 000元以上的中高收入群体为主，其生活工作常驻区域以直辖市及省城为主，但其所供职组织及职业分布具有广泛代表性。

四、当下国民医疗生态：线上问卷调查数据统计分析

(一)从生死观、安乐死看医疗民生心态

从有关生死观及安乐死问题的自白及情景性反应式应答数据来看，当下国人特别是高收入、大城市居民及体制内群体关于医疗民生状况所持有的心态，总体来说是平和达观包容的，随着收入水平提高、经济条件及医保状况改善及年龄阅历增长，人们越来越倾向于追求活得有意义，死得有尊严，并认为面对无可挽回的病痛折磨时选择安乐死是个人权利的自然延伸，应该积极倡导，虽然由于现阶段受到内外种种条件约束及限制，广大底层体制外居民面对一系列疾病困扰所造成的生存危机还多持有一种无可奈何自叹息态度。这种最抽象、最高理论逻辑层次上的民意调查或民生审视，为我们更加客观公正地认知当下中国医疗民生状况及问题，提供了一个重要的理论参照系或量度标尺，这对于我们圆满完成课题研究具有重要指引意义。

从问卷应答者关于生死观问题六个不同倾向性陈述的选择结果来看，其分布重心并非理论预设的那样偏中性，而是有些西化倾向，近乎半数选择要活得有意义，死得有尊严 ，且有超过四分之一(25.28%)的人认为，生死有命，善恶报应有轮回，虽然也有近七分之一的社会成员(13.41%)表示“还没活明白，管不了那么多”，而两头极端选项也不过是极少数人(分别占3.24%与3.83%)的一种感性直觉或理想信仰罢了。

关于安乐死(Euthanasia)，自古以来都是一个有争议且沉重的焦点话题，而且就人类文明进化而言呈现一种从坚决反对到达观理解乃至正式合法化等不同程度循序渐进理性认知的历史演化走势，但直至目前也只有荷兰、比利时、瑞士、加拿大、美国、韩国等少数国家和地区将安乐死合法化，人们对任何医疗举措都无能为力而处于病痛折磨生不如死状态的患者是否有权选择以及怎么选择安乐死这个复杂而重大的现实抉择问题，依然受各自不同生死观支配而众说纷纭[5]。对于这个话题，当下国人究竟持有一种什么样的态度呢？对此，问卷结果显示：半数以上的应答者倾向认为这是个人权利的自然延伸，应该积极倡导，而43%以上的应答者选择理智上能理解但感情上接受不了，只有不到5%的应答者认为这是不合伦理道德的，完全不能接受。这个结果与生死观问题具有显著一致性，即为了活得有意义，死得有尊严，绝大多数国人对安乐死持认可或支持的态度。

(二)关于看病难、看病贵状况的体制性认知

基于问卷调查数据分析我们可以看出，当下民众关于看病难、看病贵的医疗民生现状及其存在问题的性质及根源，在理性认知层面如果不是说很深刻的话，至少是不肤浅的。也就是说，人们对于当下医疗卫生领域的现状、问题及其造成的深层次体制根源，特别是三位不一体的现行基本医疗保险体制存在的身份歧视性问题及其改革的基本方向及政策取向，是心知肚明而心照不宣或英雄所见略同的，虽然由于年龄结构、收入水平、体制内外职业身份及所处社区环境的差异性，在具体认知倾向性分布上也存在着一些容易理解的差异性。

我们感兴趣的是，对于这个大众普遍都能够感同身受的医疗民生问题及其实质，社会各界究竟是怎么认知的以及认知程度如何？为此，在问卷中特别设置了一个直白的问题——根据您的日常观察体验，关于看病难、看病贵是个什么性质的问题？反馈结果大致吻合我们的预期判断，七成以上的应答者认为这是一个普遍存在的民生问题，除了一成多点的应答者认为这是局部存在的个别问题以及极少数应答者否认这是个问题而外，有17.45%的应答者深刻认识到这是一个体制层面的民权问题。进一步看，对于看病难、看病贵这个普遍存在的民生问题及其深层次体制弊病的认知程度，18—55岁中青年人明显高于18岁以下青少年及55岁以上老年人，特别是18岁以下少不更事及生活阅历局限其认知局限非常明显，相反随着年龄增长、生活阅历丰富，人们对于体制性弊端的理性认知就越深刻。

直面看病难、看病贵医疗民生现实，进一步深入到医保体制层面进行追问，看看当下民众关于中国医疗体制的制度设计基准判断是一个什么状况，应该是很有意思或意味深长的。为此，我们在问卷中设置了一个相关测试问题——你心目中的基本医疗保险(理想支付规则)应该是：A.全民免费医疗，看病就不应该患者个人自己掏钱；B.小病自己花钱，大病、重病、慢性病由保险基金(国家财政给予一定补贴)全额或部分支付了；C.根据不同身份，个人和保险基金按不同比例支付。反馈结果令人欣慰，在收到的1 357份调查问卷中，七成以上应答者认可B选项，即认同我们的基本医疗保险制度设计应该以兜底性或救济性为基准，只有两成认为应该搞全民免费医疗，而认同基于身份差异三位不一体现行医疗体制的制度安排及支付方式者不到一成。总体看来，中国民众关于基本医疗保险制度的基准定位及方向性判断还是非常到位和深刻的。进一步看，关于基本医疗保险的体制性认知，与年龄段存在历史逻辑顺理成章意义上的显著相关关系，高收入群体认知的倾向性及准确度较中低收入群体为高，商界人士、企业员工及农民工特别是体制外的农民相较于政府机关公务员特别是事业单位教科文卫工作者来说为低，大中城市到地县级乡镇村社区逐渐递减的趋势。这说明，对于基本医疗保险支付方式及规则的合理性，随着居住社区医疗条件的改善或医疗保障度的提高，人们在理性认知还是不存在障碍的，但由于对于现行体制所形成的既得利益，人们也是有些默不作声认可、甚至有些恋恋不舍或态度暧昧的。

(三)民众对医疗机构及医务人员服务态度的感知

就问卷反馈数据分析，无论从看病贵还是从看病难层面来看，人们对公立医院及其医护人员的服务态度，其感知不是众说纷纭也是多元多样的，而总的来看，无论出于什么原因，已经改革开放了四十多年的医疗卫生领域，在当下公立医院特别是人满为患的大医院中，医务人员态度或多或少存在似曾相识的不热不冷问题。人们关于没有看病只要挂号就收费现象合理性的认同度，随着年龄增长而明显下降，随着收入水平提高而提高，一线二线大中城市社区居民明显高于小城镇特别基层农村社区居民；关于日常到大医院就医感同身受的医护人员服务态度问题，除了认可医务人员服务态度随年龄提高而有递减的趋势、认为医务人员服务态度存在问题者随年龄提高而有增加的趋势而外，在收入水平、职业身份及常驻社区维度上不存在显著差异性[6]。

(四)治未病保健倾向与看病中西医偏好

近百年来西学东渐是全球化浪潮对中国传统文化的一个必然冲击，在这样的大背景下，中国医疗卫生领域的现代化转型也是大势所趋。尽管“治未病”的祖国医学具有诸多优良文化传统需要继续发扬光大，尤其是对于弥补和纠正现代科技支撑及行业利益驱动下形成的过度医疗现象具有重大现实意义，但人们在日常选择用药看病时，总的来说还是更倾向于相信西医而不是迷信中医。这说明，即便有诸多群体心理及情感纠结，当下国人民众对于现代医学成果及其作用，还是直面现实实事求是的，是有自己理性认知的。

长期以来，在处于转型期的中国医疗市场上，由于合法行医的准入门槛过高，医院和医生拥有医学专业知识及疾病诊断专有权，而医疗服务行政性垄断导致的供给性短缺又赋予公立医院和医生得天独厚坐收渔利的地位，他们实际上可以这种垄断优势很容易用变通的方式矫正政府计划价格管制的医疗服务价格，造成药价虚高、过度医疗及医疗服务质量偷工减料等派生变异医疗行为。在这样的医疗环境条件下，人们是迷信中医维持中医调理多吃保健品进行保守治疗，还是相信西医先进科学技术奇效而积极主动要求开刀动手术？现实中，介于过度保健与过度医疗这二者之间，各种倾向或偏好或许都有。关于过度医疗，其受害的重灾区首当其冲的是身患不治之症的肿瘤患者，很多病人并非死于癌症本身，而是死于过度治疗，甚至死了，药还堆积如山。其次是心脏支架成暴利产品，一个出厂价不过3 000元的国产心脏支架在医院卖到2.7万元，一个到岸价不过6 000元的进口心脏支架在医院卖到3.8万元；在大医院看病，医生问诊三句半立刻就让病人做CT、造影、核磁等成本高创伤大的检查，高度依赖西医治疗技术；此外，动不动到医院打点滴滥用抗生素，也是中国特色过度医疗的一个重要表现。最后是为避免劳民伤财又害命的过度医疗，有专家基于中医“治未病”“药食同源”传统理念建议民众注意日常养生保健，基于日积月累一点一滴的小改变带来强身壮体的大健康，于是又从另一个方面催生了保健品市场的蓬勃发展乃至畸形野蛮生长[7]。在良莠不分、毁誉参半的保健品市场环境下，民众日常购买消费保健品究竟是什么样一种行为状态？为回答这个问题，我们在问卷中特设了一个有关保健品购买频率的选择题，反馈结果显示：近56%的应答者回答自己从不购买，排斥任何保健品；40%的应答者回答平日里时不时购买，逢年过节送亲友；也有4%的应答者回答自己经常大包小包地购买保健品。看来，总体而言，大多数人对于保健品持有拒斥态度。

与购买保健品行为紧密相关的一个问题就是日常用药就医中西药偏好。关于中西医之争由来已久，作为百年来西学东渐大历史背景下中西学之争的一个缩影，从中折射出面对西方文化挑战与冲击国人某种纠结、自尊自信又无可奈何的群体心理学特征，因而关于中西医偏好及态度的调查审视就具有了非同寻常的重大理论文化及历史现实意义。从反馈结果来看，近半数应答者表示，自己在日常用药就医时是中西医混用、不分彼此的；近四成被调查者表示，自己日常患病以看西医吃西药治疗为主；仅有一成多点的被调查者表示，自己日常患病以看中医吃中药为主。可见，尽管我们口头上一直声称要继承祖国医学伟大优良传统，但当下国人的内心深处、选择行为及实际行动，还是普遍认可并广泛接受全人类在现代医学领域所获先进普适科技文明成果的。进一步分析数据发现，日常用药就医中西偏好存在不同年龄段、职业身份的差异性，而在收入水平及区域分布维度上不存在显著差异。总的来看，人们在日常用药看病选择中西医治疗的行为倾向上，近九成应答者不分彼此或以西医为主。

(五)健康中国建设：技术决定论还是制度决定论

基于两个相互关联、彼此参照的测试题反馈数据分析，我们可以清楚地看到，尽管不同年龄结构、收入水平、职业构成及区域分布群体由于看问题的各自背景及角度存在差异性，但总的来说，当下民众关于看病难、看病贵医疗民生问题及其体制性根源，以及如何走出医疗民生困局的基本途径和根本性出路，其认知还是相当到位和深刻的，绝大多数人对于健康中国建设的技术决定论持质疑态度，并对解决中国当下医疗民生难题的传统计划化模式是持怀疑态度的。

大家知道，大力推进健康中国建设，作为全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，中国积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措，早已被提到议事日程上来。但是，究竟怎样推进健康中国建设？在推进实施健康中国建设这个重大战略时，其技术动力和制度创新的权重及优先顺序究竟应该是怎样的？长期以来，关于健康中国建设的动力基础及决定因素，在学术界及决策层始终存在技术决定论与制度决定论的倾向性之争，那么当下普通民众对此究竟持什么看法呢？对此，我们询问了民众的态度和看法，反馈结果显示：近六成的应答者不置可否，模棱两可，大约16%的应答者表示高度赞同，完全同意，而约24%的应答者表示不以为然，嗤之以鼻。可见，公众对于建设健康中国战略的技术决定论大多持模棱两可的态度，但相对来说，对此表示不以为然者还是明显多于高度赞同者的。

不可否认，伴随移动互联网及大数据时代的到来，以及医疗和健康理念的更新发展，互联网+医疗健康已是大势所趋，近年来人工智能诊疗技术已迅速走进人们视野，并在智能影像学、智能病理学、智能决策等方面得到应用，在外科、检验、神经和肿瘤等领域也逐步成为一项可普及、可推广的技术。毫无疑问，基于人工智能的临床决策支持系统可用来指导患者用药，辅助医生临床诊疗，大大提高诊疗效率和准确率。但是，对于处于转型期的中国来说，医疗卫生领域的民生状况及问题，与其他领域一样，有着复杂的社会、文化及经济体制根源，不是简单的技术进步问题，而是牵一发而动全身的制度创新或体制改革问题，对此，大部分民众虽然持有一种默不作声的暧昧态度，但不少民众还是头脑清楚富有方向感地持有理性认知的。为了验证此判断，我们在问卷同时侧重制度决定论观点设置了一个测试题，数据反馈结果显示，我们的方向性判断没有错：虽然四成多的应答者表示此观点似乎有道理，但不确定，但有近三成的应答者明确表示这是计划经济的老思路老办法，虽然也有两成多的应答者认可这种说法。当然，关于如何走出看病难、看病贵医疗民生困局的看法，与应答者的年龄、收入水平、职业身份及所住区域有一定关联性。

五、结论：当下中国医疗民生困境基本判断及未来走向

经过为期一年多的实地典型调查及线上问卷调查研究，基于线上问卷调查数据分析与志愿者入户典型调查报告文本分析，笔者发现：当下中国民众对于生老病死持有较达观包容的态度，对于中西医现代化发展所带来的民生困扰以及深层体制性根源也大都持有比较理性的认知态度。同时应该承认，由于医疗资源集中性配置造成供给性短缺等复杂原因，公立大医院及其医务人员服务态度及服务质量存在着似曾相识的一系列老大难问题。总体而言，目前中国医疗民生矛盾聚焦表现在三个方面，即：一是医疗民生状态的城乡差异性远远大于东南西北中的区域差异性。二是因病致贫是医疗民生困境重中之重。三是由于环境污染、转型压力等复杂原因，心脑血管等慢性病、车祸工伤事故及各种癌症，成为近年来基层老百姓遭遇意外困境及常态病患症状。

首先，医疗资源城聚化供给与广大农民分散性需求矛盾突出。医疗民生状态的城乡差异性，远远大于东南西北中的区域差异性，医疗资源高度集中于城市三甲大医院，农村偏远地区基层医疗机构形同虚设，造成广大农民看病难、看病贵，这是普遍存在的突出医疗民生矛盾和问题。

其次，全国城乡因病致贫问题相当普遍而严峻，迫切需要建立大病医保机制。中国作为一个具有数千年文明历史的发展中大国，扶贫、反贫困是一个长期的具有战略性挑战的重大发展任务。长期以来，由于城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助等筹资水平有限，城乡居民门诊、住院实际补偿水平还不高，而城乡居民特别是农民家庭收入水平较低，老百姓尤其是广大农村地区普通群众一旦患上大病、重病，很容易陷于因病致贫、因病返贫的生存困境，健康扶贫在减少存量和控制增量两个方面面临巨大挑战。因病致贫、大病医保、因大病慢性病意外伤残导致不能聊生的贫困户救济，是医疗民生问题及其应对之策的重中之重。

最后，医患双方两无奈供求矛盾突出，过度医疗低效健康悖论不容忽视。从患者角度看，日常到医院尤其是到人满为患的大医院看病难、看病贵是普遍感受；而从医生角度看，尤其是就长期坚守在三甲医院门诊急诊科一线的执业医师而言，每天面对各种各样病人的不信任甚至不合医疗常规解说还不可理喻的行为，往往也有说不出的酸甜苦辣。两厢对照，更能凸显当下医患双方两无奈的供求矛盾和冲突。但是，人的健康状况除了与临床医疗技术水平直接相关外，还受遗传基因、自然地理环境、饮食质量或营养状况、生活方式或习惯等复杂因素影响，前者(患病治疗)是果而后者才是因。在现代社会，特别是正处于工业化、城镇化、市场化“内三化”转型期的中国社会，更为复杂多变的社会经济文化因素耦合作用，从而导致健康问题日益突出的情况下，仍然将相当多资源分配或浪费到治末难治本的医疗技术性服务方面，结果必然导致在医疗费用快速攀升并使人们不堪重负的同时，其边际贡献却很小且越来越小甚至为负值这样的健康经济悖论[8]。这种(唯)医疗技术悖论、过度医疗悖论或过度医疗低效健康悖论，在当下中国医疗领域普遍存在且相当严重，大有愈演愈烈之势。

如果站在瞻前顾后的时代节点上来看，2018—2019年正好是中国改革开放40年、新中国成立70年的庆典年，医疗改革作为民生领域改革开放的一个缩影，特别是近年来否定之否定的艰辛探索轨迹，可以说是整个体制在市场化取向与计划化惯性之间来回纠结、不断调和、相互博弈的结果。尤其是在大规模财政投入以计划化补供方为主流的利益驱动下，在稀缺优质医疗资源旋涡般吸纳聚集到巨无霸公立医院的同时，诱致社会力量及民营医疗机构在权力寻租中无序野蛮生长，使得医疗民生依然陷于两难困局，未来何去何从仍是个难解大问题[9]。这是一个已经改革开放40年并在未来30年将要实现民族伟大复兴、为人类构建命运共同体的大时代，一个全面实现小康、全面建设健康中国的大时代。在这个大时代，战略大局已定，基本战略方向及目标也已锚定，顶层设计已经完成，而且落地实施的执行力也从不缺乏，因此，健康中国之未来可谓前景广阔，一片光明，虽然道路肯定是曲折的、挑战也无疑是不可避免的，但我们有道路自信、理论自信、制度自信、文化自信可以克服它。直面现实、展望未来，就推进健康中国战略而言，我们应该在四个自信基础上，要做到四个坚持：

首先，坚持以人为本、投资健康、平等良治的基本方针，在重新界定政府与市场在医疗卫生领域职能角色、提高市场资源配置效率的基础上，大刀阔斧进行反官僚、反垄断的体制改革，严格限制政府权力、积极强化政府责任，有效调动公共卫生资源解除健康贫困问题、实现公平目标。

其次，坚持基本公共卫生服务均等化的公平原则，基于健康扶贫优先的发展理念，以农村和基层为重点推动健康领域基本公共服务均等化，保证政府投资首先向广大农民、西部落后地区、贫困人口和社会弱势群体倾斜，使这部分人能够获得最基本的初级医疗保健服务，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务与健康水平的差异，建立低水平、广覆盖、高效率的基本医疗保险体系，不断提高人们抵御健康风险的能力和国民整体健康素质水平。

再次，坚持预防为主、防治结合、中西医并重健康发展规律，基于大健康理念构建整合型医疗卫生服务体系，推动健康服务从规模扩张的粗放型发展转变到质量效益提升的绿色集约式发展，推动中医药与西医药相互补充、协调发展，不断提升全面健康服务水平。

最后，坚持改革开放、制度创新和循序渐进的变革规则，将医疗卫生产业纳入国家产业发展规划，把国民健康发展纳入国民经济发展总体目标，尽快建立健全国家公共医疗卫生危机预警管理系统，在制度安排和运作机制上保证医疗卫生领域改革和发展顺利进行，落地实施“建共享、全民健康的建设健康中国战略”。