仝小林教授分类、分期、分证思想在甲状腺结节及甲状腺癌的治疗中的体现

刘小溪 朴春丽

摘要 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。5%～15%的甲状腺结节为恶性。结合现代医疗，仝小林教授在传承传统辨证论治模式，又开启了“分类、分期、分证”的辨证辨病思想，系统阐述甲状腺结节及甲状腺癌的类型、发展及转归等内容，并构建基于甲状腺结节及甲状腺癌分类、分期（根据自然演变过程可以分为郁、瘀、虚3期）、分证思想体系指导下的甲状腺结节及甲状腺癌防治临床实践。分类、分期、分证思想综合考量疾病共性及患者个性，可为现代慢性病中医理论构建提供启示。

关键词 甲状腺结节;甲状腺癌;慢性病;治疗模式;分类、分期、分证思想

Professor TONG Xiaolin′s Thoughts on Classification，Stage and Syndrome Differentiation in the Treatment of Thyroid Nodules and Thyroid Cancer

LIU Xiaoxi1，PIAO Chunli2

（1 Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China; 2 Department of Endocrinology，Shenzhen Hospital，Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518034，China）

Abstract Thyroid nodules refer to scattered lesions caused by abnormal growth of thyroid cells in the region.5%～15% of thyroid nodules are malignant.Combined with modern medical treatment，Professor TONG Xiaolin inherites the traditional syndrome differentiation and treatment model，and opens the idea of “classification，stage，and syndrome differentiation” to systematically explain the types，development，and transformation of thyroid nodules and thyroid cancer.Classification and staging based on thyroid nodules and thyroid cancer（according to the natural evolution process can be divided into 3 stages：depression，stasis，and deficiency），clinical practice of prevention and treatment of thyroid nodules and thyroid cancer under the guidance of the system of syndrome differentiation are constructed.

Keywords Thyroid nodules; Thyroid cancer; Chronic disease; Treatment mode; Classification; Staging; Syndrome classification thought

中圖分类号：R265;R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.026

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。5%～15%的甲状腺结节为恶性[2]。甲状腺癌（Rcinoma of Thyroid）是对发生于甲状腺滤泡上皮、滤泡细胞及甲状腺间质的恶性肿瘤的统称，是颈部较常见的恶性肿瘤，甲状腺癌可发生于任何年龄，男女比例为1∶2.5～1∶3.0，年龄大于40岁的甲状腺癌转移率及死亡率均有上升趋势[3]。

辨证论治，整体观念是中医理论体系的基本原则，广义的辨证论治，应该是辨证与辨病两者兼顾。与传统辨证论治不同，当下中医临床治疗甲状腺结节及甲状腺癌，往往更重视“专病”，患者多以甲状腺结节或甲状腺癌等西医病名为主诉来诊，治疗方面重视病理指标的变化。此模式与中医传统辨证有所区别，如何面对现阶段的诊治特点，是一个重要课题。从此方面，结合现代医疗，仝小林教授在传承传统辨证论治模式，又开启了“分类、分期、分证”的辨证辨病思想，在临床专病治疗中，有其重要的指导意义。

1 中医对甲状腺结节及甲状腺癌的认识，其归为“瘿积”范畴

中医学对甲状腺结节和甲状腺癌古代没有此病名。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名，晋代《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》按瘿肿之形、色不同分为气、血、筋、肉、石5种：“坚硬不可移者，名曰石瘿;皮色不变，即名肉瘿;随忧愁消长者，名气瘿;赤脉交络者，名血瘿”，在病因发病方面，强调了情志因素：“原因忧恚所致，故又曰瘿气，今之所谓瘿囊者是也”。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。

《灵枢·百病始生》初步阐明了积证的发病及形成过程。其曰：“虚邪之中人也，……留而不去，传舍于肠胃之外、膜原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。《难经·五十五难》曰：“积者，阴气也，五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部”。说明积证的阴阳属性当为阴，这些论述为后世肿瘤辨证论治方面提供了依据。

从发病及疾病状态上，甲状腺结节与气瘿、肉瘿、忧瘿相似，甲状腺癌与石瘿及积证相似，但又有不同之处，同样单纯性甲状腺肿等也与气瘿等病相似，某些甲状腺结节也与石瘿及积证表现类似而出现病名混淆的情况，现代的甲状腺结节和甲状腺癌都有甲状腺彩超及病理诊断，古代并无此诊断设备，多由视、触及病因病机来诊断疾病，所以按照此诊断方式，甲状腺结节及甲状腺癌属于“瘿积”范畴。

2 甲状腺结节及甲状腺癌病程分为“郁、瘀、虚”3个时期

郁、瘀、虚是瘿积发展的病机变化。瘿积分为阴积和阳积，阴积为因郁致虚损，无热象。阳积为因郁致热，伴有火热炎上之热象。

2.1 郁 包括气郁、血郁、痰郁。郁的阶段代表疾病早期，多为甲状腺结节及甲状腺癌早期或非手术期。多为实证，因多无显著典型颈部症状，多由甲状腺超声而发现。外邪侵袭，内因七情忧恚怒气，饮食水土失宜，素体肝郁等多种病因导滞患者肝气失和，肝郁气滞，气机失调，导致气郁;肝旺侮土，脾运化失职，湿痰内阻，导致痰郁;气机不利，气行失职，血行受阻，加之痰湿内阻，更加阻碍气血运行通导，导致血郁;发病之初，气郁血郁痰郁可相互搏结于颈前，发为瘿病。此时甲状腺超声可表现为良性结节：一般为纯囊性的甲状腺结节，是由多个小囊泡占据50%以上的结节体积、并且呈海绵状改变的结节。一般甲状腺结节及乳头状甲状腺癌多为此阶段。

2.2 瘀 是郁的进一步发展，郁滞不通，气、血、痰凝而为瘀，化生瘕积。多为甲状腺结节及甲状腺癌中期，发病日久，发展迅速，或伴甲亢的临床情况。此时患者可伴有颈部疼痛，声音嘶哑及全身症状，较郁的阶段临床症状明显。一般滤泡癌，髓样癌，未分化癌多为此阶段。

2.3 虚 瘀久成毒，耗伤正气，热亦可伤气阴，包括肝肾阴虚，气血双亏，虚的阶段多为甲状腺结节后期，或伴甲减，甲状腺癌后期或术后，因早期甲状腺结节和癌临床症状多不典型，不易被患者主动发现，临床就诊多为甲状腺结节及甲状腺癌后期虚证多见。甲状腺癌发展迅速，消耗正气，伤气耗血，亦可表现为肝脾肾虚衰之证。

晚期患者颈前瘿结久病，因实致虚，多累及肝脾肾，后期可见气虚、阴虚等表现。肝郁日久化火伤阴，肝肾同源，日久导致肝肾阴虚;脾虚痰生，运化不利，气血生化乏源，日久可导致气血双亏。

3 在不同的时期不同病机有不同的分证及治疗

甲状腺肿块生长较缓慢，皮色不变，质中硬者，以痰为主;局部脾色按，青筋显露，坚硬如石，固定不移者以痰瘀为主;肿块生长快，症状重，病程短，则为毒聚;毒聚易致阴伤及气血虚损。三者并非单独为患，多以一方为主协同作用，故辨证需全面。

3.1 甲状腺结节 早期为肝郁气滞，后期为气郁、血瘀、痰阻互结，早期为实证为主，后期虚证明显。合并甲亢者从多实火和虚火辨证;合并甲减者多从脾肾阳虚辨证;甲功正常者多从肝郁痰凝、痰瘀互结辨证。

3.2 甲状腺癌 手术仍为首选治疗。中医治疗多在非手术期抑制癌细胞生长，及甲状腺癌术后恢复期扶正祛邪治疗。早期为肝郁气滞，无明显症状，多在体检中发现。临床常见的甲状腺癌多已到中晚期，出现明显症状。乳头状癌、滤泡癌多表现为肝郁痰凝，气滞血瘀，痰瘀互结证，髓样癌及未分化癌多表现为肝火及阴虚火旺证。手术及放化疗后多表现为全身虚损，肝肾阴虚，脾肾阳虚等。

无论甲状腺结节及甲状腺癌，正气亏损、肝郁气滞贯穿疾病始终，所以疏肝散结及扶助正气治疗需在任何阶段都需重视。

4 分类、分证、分期思想在甲状腺结节及甲状腺癌诊治中的体现

4.1 分类—区分甲状腺结节及甲状腺癌 甲状腺结节及甲状腺癌的诊断应综合病史、临床表现和甲状腺彩超及甲状腺CT等必要的辅助检查结果。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出甲状腺结节临床表现及甲状腺癌的诊断标准，以及鉴别诊断。分类主要是要根据指南明确甲状腺结节及甲状腺癌的分类诊断，以便于后期进行分类治疗。

4.2 分期—“郁、瘀、虚”3个病程 分期中郁、瘀、虚代表了甲状腺结节疾病发展的早、中、晚及并发症期。3个时期将甲状腺结节及甲状腺癌的病理过程与瘿病、积证理论相结合。甲状腺结节早期为肝郁气滞，后期为气郁、血瘀、痰阻互结，早期为实证为主，后期虚证明显。合并甲亢者从多实火和虚火辨证;合并甲减者多从脾肾阳虚辨证;甲功正常者多从肝郁痰凝、痰瘀互结辨证。甲状腺癌中医干预治疗多在非手术期抑制癌细胞生长，及甲状腺癌术后的恢复期扶正祛邪治疗。早期为肝郁气滞，无明显症状，多在体检中发现。临床常见的甲状腺癌多已到中晚期，出现明显症状。乳头状癌、滤泡癌多表现为肝郁痰凝，气滞血瘀，痰瘀互结证，髓样癌及未分化癌多表现为肝火及阴虚火旺证。手术及放化疗后多表现为全身虚损，肝肾阴虚，脾肾阳虚等。

在疾病发展的不同时期中医证候亦不相同，以患者症状体征为线索，注重找寻疾病不同时期的核心病机，归纳出的疾病病机演变才能既符合西医病理又符合中醫病机，在此基础上的分证也就更加具有针对性和方向性。

4.3 分证—辨证论治下充分体现中医优势

分证的要点在于注重全程，着眼当下。分证时则以分类分期为基础，重视当下甲状腺结节疾病的特异性，对截断病势则有较大把握，同时对预后把握了解，可先安未受邪之地。

甲状腺结节及甲状腺癌（瘿积）分为阴积和阳积2种，阴积多为良性甲状腺结节、乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌等恶性率相对较低，以及伴后甲减，及术后及放化疗后正气亏损。阳积多为甲状腺结节及甲状腺癌临床症状明显，颈部局部疼痛，增长迅速，病情变化较快，恶性率较高以及伴有甲亢。

4.3.1 郁阶段 一般甲状腺结节及乳头状甲状腺癌、滤泡癌多为此阶段。气滞血瘀证表现为颈前肿块活动受限且质硬，胸闷气憋，心烦易怒，头痛目眩，舌质紫黯，脉弦数。治以理气化瘀，消瘿散结应用通气散坚汤或四海舒郁丸加减;肝郁痰凝证表现为瘿囊内肿物，质中或质硬，皮色如常，无痛，生长缓慢，伴性情急躁或郁闷不舒，胸胁胀满，口苦咽干，食少纳呆，颈部脊核，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑。治以疏肝解郁，化痰散结，方药应用海藻玉壶汤和开郁散加减。痰瘀互结证表现为瘿囊肿块生长快，坚硬如石，凸凹不平，边界不清，推之不动，或有轻度疼痛，或有皮肤青盘显露，或有声音嘶哑，呼吸不畅，面色晦黯，神疲乏力，舌质暗红或舌红有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑数。治以化痰解毒，活血散结，应用散肿溃坚汤和西黄丸加减。

4.3.2 瘀阶段 挟热者一般甲状腺髓样癌，未分化癌，或合并甲亢者多为此阶段。肝火上炎证多表现为颈前肿块增大较快，常伴有瘰疬丛生，咳唾黄痰，声音嘶哑，面红，小便黄，舌质红绛，舌苔黄，脉滑数。治以疏肝泻火，软坚消瘿，应用清肝芦荟丸或龙胆泻肝丸加减;肝肾阴虚证，患者多为老年，或患甲状腺病多年，突然甲状腺增大，烦热，盗汗，声音嘶哑，憋气，呼吸困难，吞咽困难。舌红，苔少，脉眩细。治以滋养肝肾，软坚散结，应用都气丸或镇肝熄风汤加减。

4.3.3 虚阶段 多为甲状腺结节术后，甲状腺癌术后及放、化疗后。阴虚火旺证多表现为晚期患者或经放疗、化疗，手术后复发，肿块坚硬如石，推之不移，局部皮肤紫暗，形体羸瘦，皮肤枯槁，头晕鸣，腰膝酸软，五心烦热，声音嘶哑，舌体瘦小，舌质红，少苔或花剥苔，脉沉细数。治以滋阴降火，软坚散结，应用调元肾气丸加减;气血两虚证表现为晚期患者，神疲乏力，心悸气短，面色无华，自汗盗汗，头晕目眩，肿块较大，坚硬如石，呼吸不畅，声嘶懒言，舌质淡，苔白，脉沉细无力。治以益气养血，化痰散结。应用香贝养荣汤加减;正虚邪恋证多表现为颈部瘿肿，固定疼痛，肢倦乏力，形体消瘦，精神不振，心悸气短，纳差，或手术及放化疗后局部复发，舌质暗淡，苔白，脉沉细无力。治以温阳散结，培补脾肾。应用扶正解毒汤加减。

仝小林教授的“分类、分期、分证”思想就是从临床实际出发，抓住甲状腺结节甲状腺癌患者“郁、瘀、虚”的临床病程特点，建立甲状腺结节及甲状腺癌中医分类、分期、分证论治，使现代医学与传统的辨证模式有效的结合，为甲状腺结节甲状腺癌防治的全过程构建出了一套完整的中医理论体系，从而更全面的认识甲状腺结节及甲状腺癌的病程及防治，为临床提供更有效的新思路。

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（2020-01-04收稿 責任编辑：苍宁）