凉血除湿解毒法治疗寻常型银屑病有效性及安全性的系统评价及Meta分析

秦万里 曲剑华 陈维文 陈硕

摘要 目的：評价凉血除湿解毒法治疗寻常型银屑病的有效性与安全性。方法：计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、Wiley、Ovid、Clinical Trials.gov、ChiCTR、中文期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库及SIGLE灰色文献数据库。检索建库至2019年3月关于凉血解毒法治疗寻常型银屑病的随机对照研究，依据Cochrane手册规定方法依次对文献进行筛选、数据提取和质量评价，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：最终共纳入10篇文献，789例寻常型银屑病患者，2篇为低偏倚文章，其余偏倚风险不确定。Meta分析结果显示凉血除湿解毒法可有效提高寻常型银屑病的临床有效率（OR=4.84，95%CI=3.09，7.56），降低PASI评分（MD=-2.81，95%CI=-3.98，-1.65）、DLQI评分（MD=-2.66，95%CI=-4.77，-0.55），减少不良反应发生（OR=0.51，95%CI=0.09，2.84）。结论：目前证据支持凉血除湿解毒法可提高寻常型银屑病的临床疗效，改善患者的生命质量，且安全性较好。

关键词 寻常型银屑病;凉血除湿解毒;随机对照;系统评价;Meta分析

Safety and Effectiveness of the Method of Cooling Blood Dehumidification and Detoxification on Psoriasis Vulgaris：a Systematic Review and Meta-analysis

QIN Wanli1，2，QU Jianhua2，CHEN Weiwen2，CHEN Shuo3

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China; 3 Beijing Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100009，China）

Abstract Objective：To evaluate of the effectiveness and safety of the method of cooling blood dehumidification and detoxification in the treatment of psoriasis.Methods：Computer search of Cochrane Library，PubMed，Wiley，Ovid，Clinical Trials.gov，ChiCTR，Chinese Journal Full-text Database（CNKI），Chinese Science and Technology Journal Database（VIP），Chinese Biomedical Literature Database（CBM），Wanfang Database and SIGLE Gray Literature database were retrieved by computer.Randomized controlled studies on the treatment of psoriasis vulgaris with the method of cooling blood and detoxification were searched so far.According to the method specified in the Cochrane Handbook，the literature was screened，data extracted，and quality evaluated，and the RevMan5.3 software was used for meta-analysis.Results：In the end，a total of 10 literature were included，789 patients with psoriasis vulgaris，and 2 were with low-biased papers.The risk of other bias was uncertain.Meta-analysis showed that the method of cooling blood dehumidification and detoxification treatment of psoriasis vulgaris can effectively improve clinical effective rate[OR=4.91，95%CI（3.15，7.67）]，decrease PASI score[MD=-3.02，95%CI（-3.54，-2.50）]，DLQI[score MD=-2.79，95%CI（-3.86，-1.71）]and the incident of adverse reactions.Conclusion：The current evidence supports the method of cooling blood dehumidification and detoxification could improve the clinical efficacy of psoriasis vulgaris，improve the quality of life，with good safety.

Keywords Psoriasis vulgaris; Cool blood dehumidification and detoxification; Randomized control; System assesment; Meta-analysis

中图分类号：R242;R751.05文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.019

银屑病（Psoriasis），中医名白疕，是一种以皮肤损害为主要表现的常见、慢性、炎性的多系统疾病，本病基本皮肤损害为红斑基础上覆有多层银白色鳞屑，银屑病在自然人群中的发生率为0.1%～11.8%，不同人群存在差异[1-2]。随着中国城市化进程加快、环境污染、社会竞争加剧等各种因素，中国银屑病的患病率正在逐年增加。根据2010年6个不同地域城市的银屑病流行病学调查结果显示，目前银屑病的患病率已经增长至0.47%[3]。

银屑病病程较长，病情易反复，缠绵难愈，严重时皮损泛发全身，伴皮肤脱屑、干燥、肥厚、瘙痒难耐，病情易反复，常伴随患者一生。目前现代医学对银屑病病因尚不明确，治疗和防护纷繁复杂，且疗效与安全性常常难以兼顾[4]。中医药治疗银屑病历史悠久、源远流长，目前中医对本病的辨证论治整体方案认识基本达成一致，“从血论治”是治疗本病的最主要的辨证论治方法，血热证、血燥证和血瘀证是基本证型，其中血热证往往是病情转化的关键，临床充分重视对其的治疗，“凉血解毒”作为基本治则，广泛用于临床[5]。而湿邪作为其重要的兼夹之邪[6]，贯穿银屑病始终，因而在银屑病的治疗上常在凉血解毒类方药基础上加用除湿类中药[7]，常可取得了较好的临床疗效。近年来，中医学者将凉血除湿解毒法广泛应用于临床寻常银屑病的治疗，并对其进行了大量广泛而深入的研究，但其存在临床研究质量参差不齐，研究结果不尽一致等问题。本研究拟采用系统评价及Meta分析的方法，对“凉血除湿解毒法”治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验进行汇总分析，以期客观的评价其有效性和安全性，进而为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索计算机检索Cochrane图书馆（1988—2019-03）、PubMed（1996—2019-03）、Wiley（1807—2019-03）、Ovid（1988—2019-03）、Clinical Trials.gov（1993—2019-03）、ChiCTR（2007—2019，03）、中文期刊全文数据库（CNKI，1956—2019-03）、中文科技期刊数据库（VIP，1989—2019-03）、中国生物医学文献数据库（CBM，1978—2019-03）、万方数据库（1990—2019-03）及SIGLE灰色文献数据库。中文检索词包括“银屑病”“白疕”“凉血解毒”“凉血活血”“凉血除湿解毒”“除湿”“化湿”等;英文检索词包括：“Psoriasis”“Chinese Medicine”“herb”“drugs Chinese herbal”“pathogenic”“cooling blood and detoxification”等;采用主题词检索结合自由词检索的方式检索，同时手工检索北京中医药大学图书馆馆藏医学图书和医学学术核心期刊以及重要的会议论文等有关凉血除湿解毒法治疗寻常型银屑病的相关研究，以期减少漏检。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 临床随机对照试验（RCT），盲法不限。

1.2.2 研究对象 符合公认的中西医寻常型银屑病诊断标准，患者年龄、种族、性别、地区均不限。

1.2.3 干预措施 观察组采用凉血除湿解毒法中药汤药口服，凉血、除湿、解毒类方药依据《中华人民共和国药典（2015版）》选取，对照组采用不含“凉血解毒除湿”方药的中（成）药制剂、西药或安慰剂治疗。此外，2组均可给予外用药物等其他治疗，其他治疗需组间一致。

1.2.4 结果指标 主要结局指标：临床疗效、不良反应;次要结局指标：银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分、生命质量指数（DLQI）评分。

1.3 排除标准

1）观察性研究、重复发表、综述、个案报道、专家经验总结等文献;2）动物实验及非原始文献;3）对照组选择不合理，如非平行对照;4）重要资料报告不全，如仅有摘要的会议汇编，且联系作者未回复者;5）严重可疑抄袭者。

1.4 资料提取

参照Cochrane协作网系统评价员手册（5.1.0版）对文献进行筛选、数据进行提取及质量评价（偏倚风险评估工具）。提取资料包括纳入文章作者与发表时间、方法学治疗评价、干预措施、干预时间、结局指标、不良反应、退出失访等情况。Cochrane质量评价标准包括随机分配方法及分配方案隐蔽是否正确和充分，整个研究过程中是否对所有参与者设盲，是否采用盲法进行结果评估，是否有完整的结果数据，是否选择性报告研究结果，有无其他偏倚来源。依据上述标准将纳入研究分为低偏倚、偏倚风险不确定、高偏倚。以上步骤均由两位研究者独立完成并交叉核对，如遇见分歧，则通过第三位研究者协助解决。

1.5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的统计软件RevMan 5.3对所收集的数据进行Meta分析。首先对纳入的研究进行临床异质性和方法性异质性分析。用χ2检验，检验水准为α=0.1，若异质性检验结果为P>0.1，I2≤50%时，可认为多个同类研究具有同质性，可采用固定效应模型计算合并统计量。若P≤0.1且I2>50%时，各研究结果间有统计学异质性，则采用隨机效应模型进行meta分析。对临床异质性过大或无法寻找数据来源的试验采用描述性分析。当纳入文献研究≥10篇，绘制漏斗图，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。敏感性分析：将质量低的研究或者权重特别大的研究排除后，再合并效应量，或进行模型互换分别合并统计量，若结论无本质性改变，则说明Meta分析结果较稳健，反之则稳健性较差，对其结果的解释须谨慎。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照上述检索策略和资料收集方法，初步检索收集到可能相关文献共1 250篇，中文1 057篇，英文193篇，通过阅读文献标题和摘要，1 117篇因重复发表、综述、病例回顾研究、动物实验、对照组设置不合理等原因而被排除，133篇文献初步符合预定要求，通过阅读全文进一步筛选，最终纳入13篇文献进行下一步分析，进一步提取全文数据过程中发现3篇文章统计学方法及数据单位有误，未能联系上原作者予排除，最终纳入10篇[8-17]，其中中文9篇[8-16]，英文1篇[17]。文獻检索及筛选过程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入的10篇研究[8-17]，发表年限在2008—2017年，参加试验者均在中国大陆，共789例寻常型银屑病患者，年龄18～65岁，观察组中药方药多为自拟方，依据《中华人民共和国药典（2015版）》选取凉血常用药为生地黄、紫草、丹参、金银花、牡丹皮、青黛、赤芍、水牛角、栀子;除湿常用药为：土茯苓、菝葜、白鲜皮、苦参、栀子、酒大黄;解毒常用药为菝葜、鬼箭羽、浮萍、连翘、白鲜皮、大青叶、板蓝根、山豆根。其中凉血、除湿、解毒药物均为观察组中主要方药，疗程8～16周。各项研究观察的指标主要包括临床有效率、不良反应（安全性评价），治疗前后PASI评分、DLQI评分指标等变化情况。纳入的文献中8篇描述了临床疗效[8，10-16]，5篇描述了治疗前后PASI评分变化[8-9，12，14，17];3篇描述了治疗前后DLQI评分变化[9，12，17]，5篇描述不良反应发生情况[10-12，14，17]。具体特征见表1。

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的10研究中，4篇以随机数字表法进行分组[7-8，15，17]，余仅提及随机字样，未描述具体随机方法;2篇采用双盲[12，17]，1篇采用单盲[13]，其余均未提及盲法;3篇提及退出[12-13，17]，其中2篇提到具体退出原因[12，17]，均未做意向性分析。经综合分析，纳入的10项临床随机对照研究中，2篇文献质量为低偏倚，质量较高，余8篇偏倚风险不确定。见表2，图2～3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床疗效 纳入研究中有8篇报道了凉血除湿解毒法治疗寻常型银屑病的临床疗效[8，10-16]，共700例寻常型银屑病患者，其中观察组355例，对照组345例。各研究具有同质性（χ2=1.12，P=0.99，I2=0%），采用固定效应模型合并效应量，Meta分析结果显示采用凉血除湿解毒法可有效提高寻常型银屑病临床疗效（OR=4.84，95%CI=3.09，7.56）。见图4。

2.4.2 不良反应 纳入研究中5篇报道了不良反应[10-12，14，17]，其中观察组出现不良反应共62例，主要为恶心、腹泻、口干苦、皮肤瘙痒红斑，对照组共79例，主要为口干、口苦、黏膜充血、腹泻、月经不规则、瘙痒加重。对该5篇研究进行Meta分析，各研究间存在异质性（χ2=14.59，P=0.006，I2=73%），采用随机效应模型合并效应量，结果显示与对照组比较，凉血除湿解毒方药用于寻常型银屑病的可降低其不良反应的发生（OR=0.51，95%CI=0.09，2.84）。见图5。

2.4.3 PASI评分变化 5个临床研究报道了治疗后的PASI评分变化[8-9，12，14，17]，共317例患者，其中观察组161例，对照组156例，各研究间存在异质性（χ2=15.52，P<0.000 01，I2=74%，采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示采用凉血除湿解毒法治疗寻常型银屑病在降低皮损面积和严重程度方面优于对照组（MD=-2.81，95%CI=-3.98，-1.65）。见图6。

2.4.4 DLQI评分变化 3篇，临床研究报道了治疗后的DLQI评分变化[9，17]，共149例患者，其中观察组77例，对照组72例，异质性检验提示各研究具有同质性（χ2=3.04，P=0.22，I2=34%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示与对

照组比较，凉血除湿解毒法方药内服可有效改善寻常型银屑病患者生命质量（MD=-2.66，95%CI=-4.77，-0.55）。见图7。

2.4.5 发表偏倚与敏感性检验 选取有效率为指标绘制漏斗图。该漏斗图较对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。本研究在2组统计分析中试用固定及随机效应模型同时各效应量合并，2种方法所得结论未见差异，同时，通过剔除权重较高的文章后合并效应量，与剔除前比较，结论仍无差异，说明Meta结果较稳健，可信度较高。见图8。

3 讨论

银屑病是一种常见的慢性皮肤病，目前中医学者对本病的辨证论治整体方案基本达成一致，认为本病的辨证论治规律是“辨血为主，从血论治”，热壅血络则发红斑，赵炳南、朱仁康、金起凤认为“血分有热”是其发病主要原因，因热致毒，毒损其肤，治疗强调凉血解毒法作为基本治疗之法[18]。此外，针对银屑病的病因及迁延难愈易反复特点，诸多医家考虑与湿邪相关，如我国第一部证候学全书，隋朝巢元方《诸病源候论》“干癣”候：“皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”。《外台秘要·乾湿癣方一十五首》亦载：“病源干癣但有匡郭，皮枯索，搔之白屑出是也，皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生”。均强调了本病湿邪相关。现代中医皮肤专家杜锡贤教授同样强调在银屑病发生发展过程中，湿邪的重要性，银屑病皮损，其状如铠甲，又似胶如漆，堪称“重浊”，其病程反复，迁延难愈，湿邪为阴邪，易凝滞经络，使肌肤肿胀或结为斑块，又湿性黏滞，所致疾病多病程较长缠绵难愈且易复发[19]。因此，中医医家在银屑病的治疗上强调“热”“毒”“瘀”，认为银屑病以血热邪实为主，湿邪兼夹其中，治疗上常把凉血解毒除湿法贯穿始终。诸多医家将此法用于银屑病的治疗并做了临床研究[12，14]，但尚缺乏规范标准的循证医学证据支持。

基于上述观点，我们遵循循证医学方法，对近年来采用凉血除湿解毒法治疗寻常型银屑病临床随机对照试验的有效性和安全性进行了系统评价与Meta分析，以期客观地评价其有效性和安全性，进而为临床工作提供理论依据。本研究所选取文献，观察组采用中药治疗，基本治则均以凉血除湿解毒为主，目前证据支持凉血除湿解毒法治疗寻常型银屑病在提高临床疗效，降低皮损面积和严重程度并且在改善皮肤病生命质量及降低不良反应发生方面具有更好的优势。但本研究在对PASI评分、不良反应发生例数进行数据汇总过程中，发现各研究间存在异质性，其异质性可能包括如病情轻重、干预措施的不尽相同等所致，因此，其此2篇Meta分析结果有待于进一步验证。

本系统评价共纳入研究的10篇文献，2篇为高质量文献，结果稳健。但纳入文献在研究设计上存在以下局限性和问题。1）所有的RCT都无样本含量的估计，个别研究样本含量过少，这可能降低试验结果的准确性[17]。2）随机方法及分配方案隐藏：随机分配及分配方案隐藏作为RCT过程中排除主观因素重要的措施，然而，大部分文章所能鉴定为随机对照研究的标志仅仅为文章中提及采用“随机”字样，多数文献并没有说明具体的随机方法及如何进行随机方案的隐藏。3）缺少盲法的使用：本研究中结局指标为临床疗效、PASI评分、DLQI评分、不良反应发生情况，在疗效评估上主观因素可能较大影响其结果判断，而在纳入所有RCT研究者，仅3篇采用盲法，由于中药的应用方式的特殊性，使此类研究对医生和（或）患者施盲具有一定的难度和局限性所致。4）对研究指标的设计需中点指标和终点指标兼顾更能说明问题，此次纳入的文章中缺少长期随访及终点事件的观察。此外，结局指标判断标准不尽统一，缺少规范化的具备中医特色的结局观察指标及随访信息。因此，今后研究应严格遵循循证医学方法，开展中医药大样本、多中心、前瞻性随机对照研究，更好地将中医药用于银屑病的防治上。同时，本系统评价因原始研究的数量、设计及报告等原因，同样尚存在一些缺陷。1）由于原始资料的有限性，本系统评价对“凉血除湿解毒”类方药治疗寻常型银屑病做了整体评价，并未针对某一方药进行具体评价，为下一步研究需解决问题。2）检索为中、英文，所有患者均来自中国大陆，或许存在语言及地区偏倚。

总之，目前证据支持凉血除湿解毒法可提高寻常型银屑病的临床疗效，提高患者生存率，且安全性较好，为临床用药提供了一定的依据。但仍需设计更为严谨、大样本量、多中心的随机对照、双盲临床试验，进一步来证实结论。

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（2019-06-26收稿 责任编辑：杨觉雄）