婴幼儿听神经病谱系障碍评估与管理的实践指南（二）

译者：王洪阳于澜张梦茜龙越熊芬李进,应航兰兰关静王秋菊*

审校：刘海红2 刘玉和4 陈晓巍5 黄丽辉6 王秋菊1

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部，国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心，解放军耳鼻咽喉研究所，聋病教育部重点实验室，聋病防治北京市重点实验室（北京100853）

2国家儿童医学中心（北京），首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，儿童耳鼻咽喉头颈疾病北京市重点实验室（北京100045）

3浙江中医药大学医学技术学院听力系（杭州310053）

4北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100034）

5北京协和医院耳鼻咽喉科（北京100730）

6首都医科大学附属北京同仁医院，北京市耳鼻咽喉科研究所，耳鼻咽喉头颈外科学教育部重点实验室（北京100005）

4 干预

指南不但涉及双侧ANSD的管理，同时也包含对单侧ANSD管理。第4.1至4.5节主要是双侧ANSD的管理，第4.6节是对单侧ANSD管理的特殊考虑。

ANSD儿童的管理需要家庭参与，同时采用多学科团队协作。我们建议团队成员应该包括儿科听力师、医学专业人员（听力医师，耳鼻喉科顾问或儿科医生）、言语治疗师、聋儿教师和神经学专家。每位ANSD患儿的管理中，上述专业人员参与的时机和必要性将取决于每位儿童自身情况和家庭的意愿，应指定管理团队的一名成员为主要负责人，同时所有成员都应熟悉并了解儿童具体情况。

ANSD的管理面临着巨大的实践挑战，同时有关ANSD管理的案例数量在任何一个区域也都相对较少。虽然根据ABR检查发现的CM和OAE结果可以初步判定ANSD，但是我们仍然建议ANSD诊疗经验较少的人员应该向具有高水平专业知识和具备诊断经验的中心寻求帮助，以获得可靠的诊断并启动管理流程。这些中心需要能够在诊断和管理方面提供支持和指导，确保家庭获得最佳信息和建议，并帮助下级医院医务工作者建立信心。在某些情况下，将患儿转诊到ANSD诊治经验丰富的中心也是可行的方案。

4.1 信息和支持

ANSD预后的不确定性是与父母和家庭沟通的难题。此外，许多患有ANSD的婴儿同时伴有其他疾病，这意味着听力损失可能并不是父母最初优先考虑的问题（Uus等，2012）。

父母的困惑可能会对医患关系产生负面影响。持续的沟通、支持与鼓励，同时为家长提供相关信息对ANSD成功管理至关重要。向家庭以及与孩子有关的其他专业人员（如健康咨询师，全科医生和儿科医生）提供有关病情的书面信息是十分重要。针对ANSD的描述应具体客观，包括已知和未知的情况。

一些家长认为与情况类似的家庭接触是有帮助的，如果在当地找不到类似家庭，可以通过NDCS（National Deaf Children’s Society）寻找，这一网站为家庭交流提供了平台。

聆听ANSD患者听到的声音可能会帮助家长理解这一疾病。Zeng等人（1999）的研究可模拟不同程度ANSD患者聆听的声音，并可以在线获取。

ANSD患儿的家庭咨询中，如下几点将会有所帮助：1）ANSD是对一类疾病表现的描述，并不是某一特定儿童的标签。2）不要立即预测ANSD对儿童的影响，亦不可立即判断最佳治疗方案。通过整合测试结果和综合父母的观察，听力学家和其他专业人员可以尽可能的为儿童提供帮助。3）ABR无法引出并不一定意味着严重的听力损失。4）由于孩子可能无法对声音做出典型反应，因此密切跟踪十分必要。5）许多ANSD儿童能够很好的利用其听力。然而，绝大多数ANSD儿童确实存在某种程度的听力问题需要支持和管理。6）尽管无法早期预测ANSD对儿童的影响，但建立儿童早期的沟通和语言技能非常重要，在明确掌握儿童的真实听觉能力之前，建议使用视觉线索。

应向ANSD患儿家庭提供早期指导和支持。ANSD儿童存在沟通困难的风险，需要进行相应的监测。总体目标是在父母/看护人准备好制定并实行（最好是6个月内）适用于患儿和家庭的沟通方案后立即开始管理，并制定好后续的听力和交流能力评估方案。

4.2 持续的听力学评估

ANSD儿童的听力学表现可能会呈现波动性特征。因此，需要持续和定期监测听觉状态（行为阈值，功能性听阈，电生理和中耳功能）、听觉、言语、语言和一般发育情况。

听力学评估应包括：

1）行为阈值：每侧耳通过符合发育情况的方法确定（插入耳机行视觉强化测听，游戏测听，传统的纯音测听）。这些测试大约可以从6个月开始。行为观察测听（BOA）和非正式观察可以在更早的年龄开始。任何BOA都应该非常谨慎地进行测试和结果解读（BSA-NHSP Guidelines）。有些孩子可能有复杂的疾病或发育问题，这对行为测试带来了挑战。这些儿童必须由经验丰富且技术熟练的专业人员进行评估，并应根据儿童的发育状况来综合判断结果。如果由于严重的发育迟缓而无法获得可靠的结果，BOA和非正式观察可能会有助于指导管理。

2）电生理学评估：参见附录C。

3）鼓室图/镫骨肌声反射：监测中耳功能状态非常重要，ANSD儿童发生中耳积液的可能性与其他儿童相当，而中耳积液会影响其他测试结果。鼓室图测试应与其他测试一起完成。同时还应进行镫骨肌声反射（使用音调和宽带刺激）测试。

附录C中讨论了ANSD儿童长期的听力随访评估中可能适用的其他测试。

4.3 沟通能力的监测和评估

语言和沟通能力的监测和评估是管理的决定性因素。应使用《聋病婴儿和儿童早期支持监测方案》（2013）或其他适合的监测工具，由父母和专业人员共同实施对儿童沟通和发育情况的严密监测。另外，应由符合资质的聋儿教师和言语及语言治疗师共同进行语言和交流能力的定期标准化评估。开发更加精细的监测工具有助于ANSD患儿的早期监测和管理。

虽然目前还没有针对ANSD的专用问卷，但现有的问卷也适用于ANSD儿童的早期评估，只是可能需要进行一些修改，比如一些旨在评估助听器使用的问卷。这类问卷包括：ELF(Early Listening Function)：早期聆听功能；IT-MAIS(Infant Toddler Meaningful Auditory Integration Scale)：婴幼儿有意义听觉整合量表；CAP(Categories of Auditory Performance)：听觉行为分级标准；PEACH(Parent Evaluation of Aural/oral performance of Children)：父母评估孩子听说能力表现量表；LEAQ(LittlEARs auditory questionnaire)：小龄儿童听觉发展问卷。

4.4 干预/辅助沟通

i.沟通模式

具体的沟通模式应该根据家庭的需求和愿望来确定，同时也需要考虑儿童的发育情况。对于大多数ANSD儿童，使用包含视觉信息的沟通模式更为合适（例如，听觉结合唇读和手势的模式，综合听觉、视觉、手语等多模式的综合交流，手语等）。另一方面，仅依赖听觉的方法（例如听觉-口语治疗）取得良好效果的可能性有限。

无论选择什么沟通方法，父母都必须熟练掌握此种方法并在家中常规使用。为了给儿童沟通和语言发展奠定基础，这些方法可以在行为听阈和孩子的“真实”听阈获得之前开始早期实施。

ii.传统助听器

越来越多的研究显示，许多具备行为阈值升高的ANSD患儿能从助听器获益（Ching等，2013）。有研究报道，大约50%的ANSD患儿有显著的获益（Rance等，1999），尽管不同机构存在较大差异，即有些机构的成功率远低于50%（Berlin等，2010）或远高于50%。因此，助听器干预的环节不可忽视。然而，行为听阈接近正常的患儿可否获益于助听器仍存在争议，因此行为听阈明确提高的患儿才应建议进行助听器干预。更多的详细信息可参考相关文献（Northern Ed.2008）。

关于是否使用助听器进行干预，应基于可靠的行为阈值和听觉皮层诱发电位（CAEP），同时需要结合家长和早期干预者提供的儿童对声音的行为反应，综合作出决定。如果可靠的行为听力阈值暂时无法获得并且家庭和早期干预者非常关注儿童的听力问题，则可以根据行为观察测听（未助听和助听）开始进行助听器选配。

开展CAEP测试的机构，可参考澳大利亚出版的相关指南将CAEP测试结果应用于助听器选配（Punch 等，2016）。

为ANSD患儿选配助听器时应基于专为婴幼儿开发的处方公式（MCHAS，2003）（例如DSL）。目标增益的确定应根据行为听阈（而不是ABR/电生理测试阈值）。为给ANSD患儿提供最佳的助听效果，最佳可听度至关重要。因此，如果可以获得可靠的行为听阈，则应根据行为听阈设定目标增益，而不是基于“保守”方法[2]。

如果缺乏可靠的行为阈值作为处方的基础，则应采用保守的方法，从较低的助听器增益开始，如果没有观察到儿童对声音的反应，再逐渐增加助听器的增益。

应确定助听器获益情况。助听效益主要取决于患者语言感知技能的发展，而不是助听听阈。对助听效果的跟踪随访在儿童助听器选配过程中至关重要-具体请参考MCHAS指南（2003）中的相应部分。

传统的处方公式开发主要用于SNHL患者。ANSD患者具有较差的时域管理和频率分辨的能力，在低频处更为明显。因此，ANSD儿童的放大需求与SNHL个体也不尽相同。据此提出了低频消减（Prashanth等，2017）、增强时域和频率线索(Name和Vanaja，2012)以及将低频信息管理转移至高频的移频策略来改善助听效果。然而目前还没有明确证据表明上述策略会改善患者的言语识别能力。

iii.无线听力辅助设备

ANSD患儿在安静环境中言语识别能力尚可，但噪声环境中言语识别困难，无论其是否佩戴助听器，无线听力辅助设备可能对其有一定益处（Hood等，2004）。无线辅助设备的使用也是助听器干预的一部分，尤其是对于幼儿园或学龄儿童，校园较为嘈杂的环境不利于其聆听，进一步限制了其语言的发展。

iv.人工耳蜗（CI）

文献表明，越来越多的ANSD患儿受益于CI植入（Berlin等，2004，Northern Ed.2008,Berlin等，2010,Shallop 等，2001,Ching,Day等,2013），当患儿行为听阈显示为重度/极重度听力损失，和/或无法从助听器获益时（患儿表现为没有或极有限的言语识别能力），应考虑CI植入。CI干预前进行助听器佩戴的过程非常重要（该领域需要进一步研究）。行为听阈并不是确定ANSD儿童是否适合接受CI植入的最佳指证，ANSD儿童行为听阈即便仅表现为轻度听力损失，若无其他有效干预手段，也可为CI植入适应证。

确诊为ANSD的患儿，一旦对其听觉反应/交流/言语/语言发展有强烈的担忧，应尽快转诊至人工耳蜗植入中心进行评估。不可以单纯根据ABR结果将ANSD患儿转诊至人工耳蜗植入中心，而应依据综合行为测试和观察结果考虑转诊。然而一些人工耳蜗中心建议提供更早期的咨询和建议。鉴于有报道表示，一些ANSD患儿的听觉功能随时间的推移有明显改善，故在听力测试结果稳定并有明确证据显示为永久性ANSD之前，不应做出CI植入的决定（Northern Ed.2008）。然而，这些测试可以作为CI植入前评估的一部分进行，以免造成延误。部分ANSD儿童由遗传因素导致，表现为极重度听力损失，CI效果良好（例如OTOF基因突变），这类儿童可与常规极重度听力损失儿童一样在早期进行CI植入。一些研究表明，ATP1A3突变导致的迟发型ANSD也可获得良好的CI效果（Han等，2017）。

有关如何采用CAEP预测ANSD儿童CI效果可参阅附录C。

区域中心应与CI植入团队进行ANSD的案例讨论，CI团队应根据综合评估结果接受转诊，而不是根据经验判断或预测某一特定ANSD儿童为手术适应证。ANSD儿童的评估方法及时间点与常规SNHL儿童有所区别（除非确定病因为上述已知的遗传因素），是否存在发育延迟的情况必须作为CI植入前评估的一部分。在转诊过程中向父母及相关人员说明转诊的目的是为了评估而并非一定适合CI植入是非常重要的。区域医疗团队与转诊的CI植入团队应结合听觉与交流能力的持续监测结果适当调整儿童的管理策略，相互沟通达成一致意见。

英国ANSD儿童人工耳蜗植入评估指南由英国人工耳蜗植入协会制定（2013）。英国人工耳蜗植入基金会对ANSD儿童CI植入的手术适应证进行了审核（NHS England(2014)http://www.bcig.org.uk/wp-content/uploads/2010/10/SSC1442_ANSD.pdf）

在澳大利亚开展的一项大样本队列研究中(Ching等，2013)中，451名诊断为永久性听力损失的儿童（其中ANSD儿童44名）根据澳大利亚疾病诊疗共识进行管理。结果表明，CI植入的延迟对儿童言语、语言、沟通、社会技能等整体能力都会有显著影响。然而干预时间延迟影响干预效果的现象在助听器干预中并不明显（值得注意的是这些儿童都在3岁前接受放大干预）。因此可以推测听觉剥夺时间的延长可能会对符合CI适应证的ANSD儿童的言语及社会功能产生不利影响。

然而对于干预者的挑战是如何尽早的明确哪些ANSD儿童能够获益于CI，并排除暂时性ANSD。Gardon等（2013）研究发现ANSD儿童CI植入的敏感期大约在两岁。

4.5 病因学检查

持续的医学（包括神经学）评估必不可少。部分婴儿可能已经明确了神经学的诊断，而大部分经新生儿听力筛查中怀疑为ANSD的婴儿，潜在的神经异常为表现出的首要指证。因此推荐对于诊断为ANSD的儿童应该由经验丰富的耳内科医师、儿科医师、儿科神经学专家共同进行评估。目前针对于ANSD儿童病因学检查的指南也正在制定过程中（BAAP 2018）。附录D中列出了评估中应包含的关键内容。ANSD的有关病因请参阅第2.4节。明确ANSD的潜在病因可以帮助干预团队选择最合适的管理方案，包括在必要的情况下开展特殊教育。然而部分ANSD儿童的病因仍是未知的。

4.6 单侧ANSD的管理

a)新生儿测试表明对侧耳为SNHL的单侧ANSD

对侧耳有重度/极重度听力损失（即ABR缺失/严重异常，外毛细胞无正常功能）时应谨慎对待，因为他们可能实际上是双侧ANSD的病例。建议对"非ANSD"侧进行助听干预，但是在有明确的行为测试结果证实为永久性极重度SNHL或ANSD之前，不应为任何一侧耳进行CI植入。上述情况不包括合并渗出性中耳炎的情况，合并渗出性中耳炎将使管理更为复杂。

b）单侧ANSD，对侧听力正常

关于单侧ANSD婴儿的管理方案目前尚未达成共识。单侧SNHL的认识已经相对全面，但其对儿童的言语、语言、教育发展产生的影响因人而异。另一方面，关于单侧ANSD的影响也知之甚少。综上所述，对该类儿童的听力、交流、言语和语言发育进行持续监测至关重要。单侧ANSD儿童也应转诊进行病因学诊断。单侧ANSD儿童具有较高的蜗神经畸形的概率（Mohammadi等，2015），但并非所有蜗神经畸形病例都会表现为ANSD（Buchman等，2006）。一项对17名单侧ANSD婴儿的研究显示，59%的患儿存在蜗神经发育不良，其中17%的患儿CT检查漏诊而通过MRI确诊。因此建议单侧ANSD儿童影像学检查首选MRI。明确蜗神经的状态，可以指导对患儿的干预。蜗神经发育不良的儿童CI干预后效果较差。影像学检查提示蜗神经发育不全的儿童，鉴于影像学评估并非提示神经纤维完全缺失，因此这部分儿童CI和听性脑干植入都是可以考虑的干预手段。

4.7 暂时性ANSD的管理

对于暂时性ANSD儿童，至少应在学龄前期监测其交流能力（Uus K 2017）。如果条件允许，我们建议由听力学家每年进行监测。

5 附录A：什么是异常ABR？

关于“ABR形态严重异常”的定义，目前还缺乏共识，且实践中也存在不同的管理方案。我们建议如下：短声或短音刺激下在等于或高于75dB nHL引出的异常ABR，但不包括波形形态与听阈升高相一致的波形。此外，异常波形是指波形分化严重异常（例如，存在I波或III波时，引不出波V）。ANSD或神经功能障碍的患者，可看到潜伏期或幅值的异常改变，具体表现为：在一些ABR严重异常的病例中，早期波形成分的分化可以识别，但在相应的潜伏期位置未见明确的V波，如图2所示。此外，潜伏期不随刺激强度的改变而发生相应变化的情况也视为异常（Berlin等，2010）。

图2 严重异常ABR的实例，最终在11周（校正年龄）时波形分化达到正常。在8ms左右可见一个小的可疑V波。

下面为另一例在潜伏期较早和较后（可能是神经）的波形成分严重异常的ABR。当把插入式耳机夹管时，两个波形成分均消失。

图3 严重异常的ABR，在预期潜伏期内有一较早和较后成分，但无明显V波。“BSR”：是指插入式耳机夹管后阻断了刺激。

偶尔，婴儿可能会出现较高的ABR阈值（波形分化正常）和TEOAEs。我们建议这种情况不应视为ANSD，应咨询小儿听力学中心的专家。

6 附录B:发育迟缓和复测ABR的时间

婴儿在校正年龄6周龄进行首次ABR或CM测试后，推荐在校正年龄8～10周龄时再次行ABR复测，并建议在12-18月龄时考虑再次复测。但是，是否进行复测取决于患儿的个体情况。在上述年龄段行ABR测试的实际困难也应被考虑。因此在实际确定复测时机时，需要考虑以下因素：

i)ABR测试结果稳定（成熟）的年龄

ABR测试结果稳定的年龄在18个月龄左右，但是在文献中很少有相关研究的报道。Attias和Raveh（2007）报道了5例考虑进行CI植入的高危新生儿，在确诊后7-12个月复测试时显示ABR全部或部分恢复正常。Madden等（2002）报告18个婴儿中有9例婴儿在确诊后1-15个月内行为听阈改善，在11-25个月获得稳定的听力图，但未报道ABR是否存在变化。Psaromattis等（2006）报道了在确诊为ANSD的20例NICU婴儿中，12例在4-6个月后ABR恢复正常。但该研究存在局限性，即没有明确的ABR测试年龄限制，缺乏骨导相关测试和缺乏CM测试。

ii)测试的可操作性

此年龄段很难实现在自然睡眠条件下行ABR测试。实际进行测试时需要镇静。然而，许多患儿的合并症可能使其无法使用镇静药物。有时患儿可能正在接受镇静或麻醉以治疗某些其他病症，在这同时我们可以考虑进行复测ABR。

iii)家长咨询

经验表明，在复测ABR时，对家长提供详细的咨询十分必要。如上所述，复测可能是较为耗时的过程，保持良好的睡眠状态对家长和患儿都可能是较为困难的。当患儿对声音表现出良好的行为反应，而ABR复测的结果仍显示异常或无改善时，对家长来说是沮丧的。家长应该明白，积极监测孩子的行为反应以及言语和语言的发育是决定他们下一步管理方案和以后成效的关键因素。提前与家长讨论这些问题，可以帮助他们在得到复测结果之前，为不同的可能结果做好准备。

iv)患儿管理

在考虑患儿下一步管理方案时，需要详细考虑分析上述的这些实际问题与ABR复测结果。例如，在同样的年龄段，患儿表现出与重度或极重度听力损失的患儿一样准确可靠的行为反应，且言语和语言没有得以有效发展，此时应考虑积极的听力学干预（包括CI植入），这种情况下复测ABR并不能使患儿有更多获益。相反，如果患儿表现出良好的行为反应和言语及语言发展，这些表现证明患儿的ABR有改善的趋势，仍然建议对此类患儿的言语和语言发展进行监测和随访，直到排除患儿更细微的听觉管理困难。但是，在此情况下，为患儿继续贴上ANSD的标签，可能将对其发展没有实际帮助。

7 附录C：辅助检查

以下测试对于持续评估ANSD婴幼儿可能是有价值的

a)言语识别测试

该项检查应该在年龄尽可能小的时候进行，包括噪声下的言语识别能力测试。除了在临床进行检查外，还应在儿童的自然环境中（如家庭、幼儿园）评估其言语识别能力，该项检查可同从事教育和/或言语治疗的同事一起完成。需进一步开发适合不同年龄阶段的层级化评估工具，以对ANSD儿童早期言语/语言/交流发展情况进行有效评估，从而为其管理提供信息。b)先进的电生理技术

i)耳蜗电图（ECochG）及电诱发ABR（eABR）

最近的研究表明，ECochG和eABR可能有助于明确病变部位和预测CI效果(McMahon等，2008)。研究通过运用经鼓膜ECochG检查，发现部分ANSD患者存在两种异常电位：一种被解释为突触前紊乱的“异常正电位”(增大的总和电位)，这提示CI预后较好。另一种被解释为突触后紊乱“树突电位”，这提示CI预后不佳。关于eABR技术对CI术后效果的预测，尚存在一些争议，即是否eABR正常较eABR异常儿童的效果更好尚没有定论。此外，这些侵入性的检查技术，仍处于研究阶段，真正运用于临床尚需要进一步的研究。

ii)皮层听觉诱发电位(CAEPs)

不断有新证据（Rance等，2002,Cone-Wesson，2004,Sharma等，2011,Cardon 和 Sharma，2011）表明，ANSD患者CAEP的存在或缺失，可能有助于了解个体的听神经非同步程度，以及是否能够获益于助听器干预，相关机制尚不清楚。Sharma及其同事（Sharma等，2011,Cardon和 Sharma，2011）认为，电位异常或非同步皮层下传播模式多发生于ANSD受累程度较高的儿童，并可能破坏正常的皮层发育。这种异常的皮层发育解释了皮层反应未能被引出。Neary及Lightfoot（2012）提出了部分ANSD患者不能记录到皮层反应的另一原因：听神经只需要较小程度的时域不同步来“抵消”ABR的相对较短的延迟反应，但它需要更大程度的不同步来消除更长潜伏期的皮层反应。因此，如果ABR和CAEPs均未能引出，则可以合理地推断其不同步程度较为严重，且听觉放大干预的预后效果较差。但是，应谨慎解释CAEPs的缺失。正如有人提出，即使刺激是可听见的，CAEPs随着感觉水平的增加而越来越容易被检测到，并且它们的可检测性在70%左右（Van Dun，2012）。如果ABR消失但皮层反应存在，则不同步的程度可能并非严重，因此听觉放大干预的效果可能较好。同时，皮层诱发电位的潜伏期也是一项有效的预测指标，Sharma等人（2013）发现P1潜伏期是中枢听觉通路发育成熟度的有效指标，并与听觉干预后的效果有很好的相关性。此外，干预前潜伏期的延迟和干预后潜伏期的逐渐缩短都可用于指导管理。

因此，皮层检查可能在病人管理方面具有潜在作用，并可引导患者或其父母建立恰当的期望值。在澳大利亚，已经制定了一项协议，将CAEPs纳入听力损失婴儿的早期管理中（Punch等，2016）。

iii）对侧OAE抑制

该项目测试的是当对侧存在掩蔽时OAE信号的减少，用于评估内侧橄榄耳蜗核到外毛细胞的传出神经通路的功能。ANSD患者可表现为异常。iv)声变复合物（Acoustic Change Complex,ACC）

ACC为可反映辨别能力的听觉事件相关电位。对于ANSD患儿，无论ABR的缺失或异常，ACC均可通过刺激的变化引发，可用于评估时阈管理能力。ACC可用于预测ANSD患者语言识别能力，并可结合预测情况判断某一ANSD患儿是否需要提供额外听觉辅助（He等，2015）。

8 附录D:医学评估

ANSD婴幼儿需进行的关键医学评估包括：

1)巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）检测。

2)详细的病史，包括家族史，新生儿因素，如妊娠，缺氧，辅助通气，高胆红素血症，脑室出血，脑积水，抽搐。

3)检查，特别是神经和发育评估。

4)影像-大脑和内听道的MRI成像，用以评估第VIII和第VII对神经的完整性（参见4.6节，单侧ANSD）。

5)眼科评估-特别是寻找视觉皮质功能障碍、视盘病理的证据。

6)周围神经传导研究-如怀疑为全身性神经病。

7)转诊至遗传学家，特别是如果怀疑有神经退行性疾病。最近，在英国进行OTOF测试已经成为可能。

8)基因测序。

9)根据相关临床特征进行代谢研究—如尿氨酸。

10)前庭功能评估，以排除ANSD患者可能出现的前庭功能异常。

获得性ANSD与神经退行性或代谢性病因学相关，这些儿童尤其需要详细的神经学评估。应详细记录神经发育情况、言语和语言发育以及神经异常等信息。

9 附录E：病例分析

病例1：发育迟缓

病史总结：孕26周出生，长期辅助通气史；反复发作的败血症治疗史；黄疸光疗史。5月龄时出院回家并进行吸氧治疗。

筛查：NICU筛查方案，TEOAE：双耳可引出AABR:双耳均未引出。

初始听力学评估：出院后不久，校正年龄为8周。父母不确定患儿对声音是否有反应。

右耳：4kHz tpABR：85 dB eHL无反应；1kHz tpABR：100 dB eHL无反应；插入式耳机测短声ABR：85 dB eHL无反应；相同声强可记录到CM。左耳：鉴于右耳的测听结果及左耳的筛查结果首先进行ckABR测试；1kHz tpABR测试低频反应：100 dB eHL无反应；短声85 dB eHL无反应；相同声强可记录到CM。未观察到明显的行为反应。

以上，该患儿存在SNHL及ANSD高危因素，双耳符合ANSD，尽管婴儿在行听力评估时纠正月龄已足月，仍存在发育迟缓可能。具体干预如下：与患儿父母进行沟通，对ANSD进行解释并告知其结果的不可预测性；商议决定转诊至聋儿教师。鼓励视觉输入并密切监测病情变化；鉴于存在发育迟缓的可能性，8周后复测ABR；针对测试结果与新生儿科专家进行讨论。

复测ABR：校正年龄16周，TEOAE：双耳均可引出。鉴于之前测试无反应，采用ckABR。ck-ABR：60 dB eHL双侧可引出反应，潜伏期延长。4kHz tpABR：60 dB eHL双侧可引出反应，潜伏期延长。骨导4kHz tpABR：60 dB eHL无明显反应。高频探测音鼓室图：双耳正常。

复测结果说明该患儿出现发育改善征象；需进一步观察。进一步具体干预措施如下：与父母进行沟通：呈现改善迹象；仍难以预测结果；继续通过聋儿教师获得支持，支持通过视觉进行交流并继续观察；复查行为测听。

听力复查：校正年龄7月龄（实际年龄10月龄），在家中对声音反应较好；可发出有节奏的咿呀声；身体发育良好，可独坐；插入式耳机进行视觉强化测试（Visual Reinforcement Audiometry,VRA），条件化建立较好：

以上结果说明，VRA测试获得与发育年龄相符的良好反应。鉴于之前的测试结果，需要通过监测确保患儿良好的听觉接受能力、语言表达及言语发育。具体干预措施如下：与父母沟通：结果满意；对声音反应较好；年龄太小，无法确定听觉对言语发育的影响；继续获得聋儿教师的支持和监测。

6个月后的复查听力：在家中听觉能力较好；可以对轻柔声音做出反应；可发出数个可识别的有意义的词语；运用插入式耳机行VRA：双耳在0.5,1,2及4 kHz频率的最小反应级≤20 dB HL。

后续评估：21月龄时在自然睡眠情况下可引出重复的ABR示4kHz tpABR：双耳20 dB eHL刺激条件下波形分化正常（因患儿醒来无法测试1kHz）；6岁之前每年监测一次听觉及言语发育情况；语言及言语发育情况与年龄相符。

以上结果说明由于发育迟缓可表现为“暂时性”ANSD。此时不再符合“ANSD”诊断。具体干预措施如下：建议6岁后开始上学。建议有任何情况可随时复诊。

病例2：双侧ANSD，佩戴助听器进行康复

病史总结：足月生产，因胎动次数减少行紧急剖宫产。加强复苏后辅助通气5天。严重的新生儿惊厥。颅脑超声及MRI检查提示皮质改变，符合缺氧缺血性脑病。6周龄时出院筛查：NICU方案，TEOAE：右耳引出，左耳未引出。AABR：双耳均未引出。

初始听力评估：6½周龄，家长诉患儿偶而可对较大声音有反应。右耳：4kHz tpABR：85 dB eHL无反应；尝试通过测试1kHz tpABR监测低频反应：100 dB eHL无反应；插入式耳机测ckABR：85 dB eHL无反应；相同强度可记录到CM。左耳：4kHz tpABR：85 dB eHL无反应；ckABR 85 dB eHL无反应；行1kHz tpABR检查前患儿醒来，可记录到CM；可记录到清晰的TEOAE。未观察到明确的行为反应。

以上，该患儿存在SNHL及ANSD高危因素，双耳符合ANSD，该患儿为足月儿，6周时测试，发育迟缓可能性小，但是需进行重复ABR测试对初始诊断进行确认。具体干预措施如下：与患儿父母进行沟通，对ANSD进行解释并告知其结果的不可预测性；建议转诊聋儿教师，但患儿父母暂时不考虑。鼓励视觉及听觉刺激；6周后复测ABR；告知儿科专家检查测试结果。

复测ABR：12周龄：双耳可记录到清晰TEOAEs，鉴于之前测试结果，采用（插入式耳机）ckABR测试。双耳85 dB eHL无重复反应，患儿仍处于睡眠状态，双耳可记录到CM，

高频探测音鼓室图：双耳正常。

以上复测说明患儿为双侧ANSD伴发育异常。具体干预措施如下：针对测试结果与患儿父母进行沟通，重申了支持早期交流的重要性，因一段时间之后才能得到患儿的真实听力；父母同意转诊至聋儿教师；通过聋儿教师规范的支持及监测，并将相关结果反馈与听力学结果整合。复查行为测听。

听力复查：7月龄。父母及聋儿教师感觉患儿在家中对较大声音有反应，但对杂音及声音很小的玩具几乎没反应。可发出声音但不是真正的语言。存在一定的发育迟缓——无法独坐。无法顺利完成VRA。联合行为观察测听及干扰测试（注意力吸引测试）得到重复反应，如下所示：

对60-70 dBA的声音有反应；对“s”及60 dBA的高频音无反应。(鼓室图:双耳不稳定)

以上结果说明尽管记录到的反应也许并非阈值，行为反应及父母或聋儿教师的观察结果仍然符合中或重度听力损失。具体干预措施如下：与父母沟通，同意尝试佩戴助听器。结合患儿行为反应选配助听器，鉴于尚未获得准确行为听阈以及耳别等详细信息，初始放大采取较为保守的原则。患儿助听条件下可对声音做出反应，且在大声条件下未表现出不适。

6周后复查听力：运用耳模行条件化插入式耳机VRA：

结合测试结果重新调试助听器，与目标至达到一致。

后续评估：第二年每三个月评估一次。插入式耳机行VRA，阈值在随后的测试中确认,尽管不同评估结果之间存在一定的变化，但整体结果较为一致，父母反映患儿佩戴助听器后对声音反应较好，长期规律佩戴助听器。继续得到聋儿教师和言语及语言治疗师的支持；手语介入。患儿诊断为轻度脑瘫并接受儿科及神经内科医生的治疗。存在语言及言语发育迟缓，但在逐渐改善。

2岁时：患儿因环状肉芽肿行手术时复测ABR，85 dB eHL时双耳1kHz及4kHz tp或ckABR无反应，85 dB eHL双耳均可记录到CM。

以上结果说明患儿确诊为双侧ANSD，行为测听提示中-重度听力损失，佩戴助听器后获得良好效果。具体干预措施：坚持佩戴助听器并监测效果。病例3：双侧ANSD，接受CI植入

病史总结：孕35周出生。因维持体温及喂养需要于NICU住院10天，出院时无异常。第一次门诊复查后，新生儿科医生对患儿出院后的情况进行了随访。第一胎。无耳聋家族史。

筛查：NICU方案，TEOAE：双耳均未引出。AABR:双耳均未引出。

初始听力评估：校正后年龄0周。父母诉患儿在家中对声音无反应。双耳可记录到清晰的TEOAE。患儿在NICU超过48小时后进行了ABR测试：左耳：4kHz tpABR：85 dB eHL无反应，1kHz tpABR：100 dB eHL无反应，ckABR：85 dB eHL无反应，相同强度可记录到CM。右耳：4kHz tpABR：85 dB eHL无反应，记录1kHz tpABR测试低频反应：100 dB eHL无反应，ckABR：85 dB eHL无反应，相同强度可记录到CM。未观察到明显行为反应。

以上，该患儿早产且于NICU住院时间超过48小时，但无ANSD主要危险因素，双耳符合ANSD，虽然只早产5周，但仍存在发育迟缓可能（患儿刚刚足月）。具体干预措施如下：与患儿父母进行沟通：听力测试结果符合其在家中所观察到的结果。解释了该病结局的不可预测性。同意转诊至聋儿教师。鼓励视觉输入及密切监测病情变化。8周后复查ABR。转诊儿科及耳内科医生：完善全身及神经系统检查；颅脑MRI，包括内听道，非镇静状态下检查，报告提示听神经无异常；考虑可能导致ANSD的遗传因素并进行遗传咨询。

复测ABR：校正年龄8周龄，100 dB eHL时测试1kHz tpABR无重复反应，85 dB eHL时测试4kHz未见明显行为反应，85 dB eHL时测试ckABR仍无重复反应，双耳可记录到CM。

以上说明患儿为双侧ANSD伴发育异常，可能存在遗传因素。具体干预措施如下：父母采用家庭手语教学；通过聋儿教师获得支持并密切监测；尽早复查行为测听。

复查听力：矫正年龄5月龄，父母及聋儿教师在家中未观察到患儿对大声有反应，VRA：以振触觉刺激建立条件化。运用插入式耳机给予最大声强啭音（双耳0.5 kHz给予100 dB HL，1、2及4 kHz给予120 dB HL）时无反应。鼓室图:双耳正常。

以上说明行为测听及父母或聋儿教师观察结果均符合双耳重或极重度听力损失，无其他高危因素，考虑存在遗传因素。具体干预措施如下：与父母沟通，同意尝试佩戴助听器，依据行为反应选配助听器。与父母讨论CI干预方案。

校正后年龄7月龄时，插入式耳机行VRA，结果仍表现为双耳极重度听力损失，助听器效果不佳，患儿只能发振动的元音。开始理解手语，发育正常。

以上说明患儿双侧极重度听力损失伴发育异常，高度怀疑存在遗传因素。具体干预措施如下：经过沟通，转诊至CI项目，尽早行CI植入。

10 附录F:版本的修订

版本1.1时间2 0 0 8 2.1 2 0 1 2 2.2 2 0 1 3 3.0 2 0 1 9（本版本）修订内容第一版对此疾病的命名经过了一系列的更新调整，从“听神经病/听神经失同步”到“听神经谱系障碍”，与最新的国际指南相一致。增加了病因学章节在“新生儿评估”这一章进行了更新，以与N H S P指南中对早期听力评估（2 0 1 1）和耳蜗微电位测试（2 0 1 1）相一致在1.1版本中推荐在校正年龄9-1 5个月行重复A B R测量（测试可能的延迟发育）。在2.1及2.2版本的指南中，考虑在校正年龄1 2-1 8月龄行重复A B R测试，具体取决于个体情况。附录B就此进行了相关讨论。（指南对于在校正年龄8-1 0周行早期重复A B R测试未作改变。）对3.4节干预的部分进行了重新调整，以为强调早期沟通支持的重要性，在此年龄前要行助听。增加了有关单侧A N S D患者管理的简要章节。在附录E中，给出了一些有关疾病多样性和谱系的病例。附录中加入了额外的听力测试（包括最近的电生理工作）和医疗评估。之前的版本（1.1版）附录1（时间线）和附录2（耳蜗微电位测试，及补遗）被删除。这部分内容被吸收入正文部分，单独为“耳蜗微电位测试指南”部分。更新了参考文献。有部分微小的调整，特别是第1节和第2节中对A N S D的定义和初始诊断；在3.4节中推荐的人工耳蜗植入时机；对第2节（初始评估）中有关N H S P早期评估指南进行微调以与2 0 1 3年的版本一致。建议对测试和解释的更新。当A B R出现异常时，特别建议扩大测试和解释。增加病因学和风险因子。更新参考文献。增加了新的附录，定义异常A B R。增加了损伤部位章节。增加了初始评估和持续评估，并引入了流程图。建议尽可能尝试做O A E s及C M。