耳源性颅内并发症20例临床诊疗分析

张敏颜旭东纪彩丽张婵媛曹松丽付涛*

1青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科（青岛266000）

2青岛大学附属医院手术室（青岛266000）

中耳炎的并发症分为颅外并发症和颅内并发症两类，其中耳源性颅内并发症分为硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、脑积水。由于解剖位置的特殊性，耳源性颅内并发症常常危及生命，是中耳炎性病变最严重的并发症。尽管有研究显示抗生素及影像学的发展降低了过去20年尤其是发达国家的发病率和死亡率[1]，但是在发展中国家耳源性颅内并发症的发病率及死亡率仍然较高[2]。近年来，随着医学技术的进步，中耳炎及其颅内并发症的发病情况不断发生变化，为了熟悉耳源性颅内并发症的临床表现，便于早期诊断和及时治疗，本研究对患者的临床资料进行了回顾性研究，现分析如下。

1 资料与方法

本研究采用回顾性分析方法，收集2013年6月至2019年6月期间在青岛大学附属医院收治住院，并确诊为耳源性颅内并发症的病例20例为研究对象，其中排除因外伤、手术、颅内原发病变、其他各种疾病所致的颅内病变，分析他们的临床资料，包括临床表现、检查方法、治疗方式等。

2 结果

2.1 基本资料

研究的20例患者中，耳源性脑脓肿患者14例（70%），耳源性脑膜炎3例（15%），耳源性乙状窦血栓性静脉炎3例（15%），未收集到耳源性硬膜外脓肿或硬膜下脓肿、脑积水的病例。

颅内病变均为单侧发病，中耳炎病变与颅内并发症同侧者19例，仅1例脑脓肿患者为左侧中耳炎并发右侧额顶部脑脓肿。14例脑脓肿病例中12例为颞叶脓肿，1例小脑脓肿，1例额顶部脓肿。20例资料中，男性17例（85%），女性3例（15%）；发病年龄8～79岁，中位数53.5岁，其中中位数年龄脑脓肿51岁，脑膜炎56岁，乙状窦血栓性静脉炎56岁。

2.2 病史及临床表现

20例患者均有耳流脓病史，时间1～50年不等，均无耳部手术病史。主要就诊症状为头痛，发热，眩晕及神经系统症状，包括脑膜刺激征、意识障碍、嗜睡、肢体活动障碍等，其中14例脑脓肿患者因头痛就诊者8例次，神经系统症状9例次，眩晕4例次，发热4例次；3例脑膜炎患者因头痛就诊者2例次，发热2例次，神经系统症状2例次，眩晕1例次；3例乙状窦血栓性静脉炎患者均因不同程度的头痛及反复驰张热伴寒颤而就诊（具体临床表现占比见图1）。

图1 耳源性颅内并发症的主要临床症状及体征所占比例Fig.1 Proportion of major clinical signs and symptoms of otogenic intracranial complications

2.3 影像学及病原学检查

患者术前术后均行影像学检查，其中脑脓肿患者颞骨CT清晰地显示骨质破坏，颅脑MR检查则多表现为脑实质长T1、T2信号影，FLAIR像呈略高信号，DWI呈高信号（图2、图3）；乙状窦血栓性静脉炎患者行磁共振静脉成像（MRV）检查，典型表现为乙状窦区不显影（图4），颅脑CT平扫相比于颅脑MR检查仅显示脑实质低密度影（图2）。3例脑膜炎患者2例进行术前脑脊液生化检查免疫球蛋白明显增多，1例葡萄糖轻度增高，1例氯化物轻度减少。术后病理证实为胆脂瘤者16例，肉芽组织及粘膜慢性炎症者2例，未行耳部病理检查者2例。阳性细菌培养结果中，铜绿假单胞菌3例次，缓症链球菌、奇异变形杆菌、摩根摩根菌摩根亚种、咽峡炎链球菌、鲍氏不动杆菌、龋齿放线菌、苏黎世放线菌、屎肠球菌、中间普雷沃菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌各1例次。药敏结果显示喹诺酮类以及β内酰胺类较为敏感，但由于喹诺酮类的神经副作用大因此临床选用较少。

图2 脑脓肿患者术前颅脑CT与MR检查对比Fig.2 Comparison of CT and MR examination of brain in patients with brain abscess before operationA:Brain parenchyma showed long T1 and T2 signal shadows,FLAIR showed slightly high signal,DWI showed high signal.B:The left temporal lobe shows hypodense,round like lesions.

图3 耳源性脑脓肿患者颞骨CT及颅脑MR检查Fig.3 CT and craniocerebral MR examination in patients with otogenic brain abscess.A and A1 were the results of CT examination of temporal bone of patients before operation.It is obvious that there were a lot of soft tissue density shadow in the tympanic cavity and mastoid process,and the tegmen of attic was destroyed.B and C were preoperative craniocerebral MR,B1 and C1 were the results of one month after operation,from which we can see that the brain abscess has improved significantly.

图4 耳源性乙状窦血栓性静脉炎患者颅脑MR及MRV检查Fig.4 Cerebral MR and MRV examination in patients with thrombophlebitis of sigmoid sinus.A was a pre-operative craniocerebral MR examination of the patient showed increased signal intensity in the right transverse sinus and sigmoid sinus.A1 was the result of one week postoperatively showed no significant improvement in sigmoid sinus.B was the results of preoperative MRV examination showed that the right transverse sinus and sigmoid sinus were not visualized.There was no obvious abnormality in the shape and signal of left transverse sinus and sigmoid sinus.

2.4 治疗

治疗方式以手术治疗为主，药物治疗为辅。3例脑膜炎和3例乙状窦血栓性静脉炎患者均行乳突根治术后治愈。14例脑脓肿患者中，有10例处于显症期，2例起病期，2例隐匿期；其中8例显症期患者行乳突根治术+脑脓肿穿刺引流术，其中4例为先进行脑脓肿穿刺后疗效不佳而进行乳突根治术，4例为脑脓肿穿刺术后症状稳定，为彻底根除病灶而行乳突根治术；另有处于起病期及隐匿期的患者共4例仅进行乳突根治术；另有2例显症期患者仅就诊于神经外科，同时耳部症状不明显，仅有长期中耳炎病史，因此单纯行脑脓肿切除术而并未行乳突根治术治疗。

2.5 预后

本组20例患者均治愈出院，行乳突根治术的18例患者及1例仅行脑脓肿切除术的患者，术后随访1～4年，无复发，预后良好；另1例仅行脑脓肿穿刺术的患者在术后8个月脑脓肿复发。

3 讨论

耳源性颅内并发症是耳鼻喉科的危急重症之一。根据文献报道[3-5]，临床上以脑脓肿、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎较为常见。本研究中，脑脓肿最为多见，其次为脑膜炎，这与部分报道[5]相吻合，然而有报道[6]则显示乙状窦血栓性静脉炎发病率仅次于脑脓肿，而另有报道[3]则显示脑膜炎最为多见，这种差异可能由于医疗水平、地域原因及资料收集的偏差所致。随着科学技术的发展，耳源性颅内并发症的死亡率在不断降低，其发生率在发达国家更是明显降低，然而发展中国家此病的发生率在近几年甚至有所上升[7]。本组研究中男性患者明显多于女性，这与既往研究[8]无明显差异，患者的发病年龄主要为中年，这与2018年的一项研究[3]相符，然而相比于10年前的研究[6,9]，发病年龄明显增大。

典型的耳源性颅内并发症的临床表现主要为剧烈头痛，发热，眩晕及脑膜刺激征、意识障碍等神经系统症状。其中脑脓肿患者典型表现为患侧的剧烈头痛[9,10]，乙状窦血栓性静脉炎则主要表现为反复的高热，为驰张热[4]，脑膜炎则主要表现为头痛，发热，脑膜刺激征。耳源性脑脓肿多由于耳内病变破坏鼓室盖、乙状窦、窦脑膜角骨板等骨性结构，炎症直接侵入脑组织，或通过静脉进入脑组织所致，少数因感染经血路播散入脑，而形成多发性脑脓肿[11]。脑脓肿所致头痛是由于脑血管、颅神经、颅内脑膜等受脑脓肿刺激、牵引或移位所导致[9]，炎症的侵袭程度及脓肿外层的水肿情况对疼痛的部位及性质有重要的影响[5]。乙状窦血栓性静脉炎的临床表现也常常因为抗生素的滥用而变得不典型[4,12]，许多病例并不会出现脓毒血症的表现，因此详细的病史询问包括发病时长、头痛的性质、体温变化、精神状态等可以减少漏诊，全面了解病情发展。

影像学检查对于耳源性脑脓肿的诊断极为关键，对于明确诊断，定位病变位置，评价病变程度，指导手术治疗及评估预后等均有非常重要的作用。有研究显示影像诊断技术出现后耳源性脑脓肿的死亡率降低为8.11%[1]，本研究中，脑脓肿及脑膜炎的患者术前术后均进行颞骨CT+颅脑MR检查，脑膜炎患者脑脊液生化检查对于辅助明确诊断具有重要价值，乙状窦血栓性静脉炎患者术后进行磁共振静脉成像（MRV）检查。颞骨CT检查对于骨性结构的评估具有重要价值[13]，可以清晰的显示骨壁的破坏程度，便于预估手术方式，但是对于颅内并发症显示缺乏参考价值，颅脑MR对软组织具有较高的敏感性，可以辅助评估脑脓肿的病理分期，同时增强MR可以帮助明确颅内病变的范围程度等[14]。颅脑MR检查在辅助诊断脑脓肿、乙状窦血栓静脉炎等病变中明显优于常规的颅脑CT检查，可以更好地区分脓液与水肿，同时在脑静脉窦血栓时显示窦内T1、T2高信号[5]，因此临床上怀疑中耳炎颅内并发症的患者，应在早期进行颅脑MR检查辅助诊断，防止漏诊、误诊。MRV可以显示脑静脉窦血栓的直接征象，是诊断脑静脉窦血栓形成的重要补充方法。

病原学检查阴性率高（50%），可能与近年来抗生素的滥用有关，其中细菌培养结果无明显特点，阳性细菌培养中革兰阳性菌与革兰阴性菌各为50%，不同文献对于耳源性颅内并发症的细菌培养结果各不相同，Orji[15]研究显示奇异变形杆菌较为常见，Tandon等[16]则报道葡萄球菌多见。应选择足量高效的易于透过血脑屏障的广谱抗生素进行治疗[5]，术后可根据细菌培养结果及时调整用药。本研究中术后病理证实胆脂瘤者占耳部手术患者的88.89%，胆脂瘤在耳源性脑脓肿及乙状窦血栓性静脉炎中的作用已经有许多报道[4]，胆脂瘤由于其本身的侵袭性，可以破坏骨性结构导致中耳及乳突内的炎症直接侵入颅内，对于耳源性颅内并发症的发生及发展甚至复发具有非常重要的影响[5]，因此对于胆脂瘤型化脓性中耳炎伴发剧烈头痛、发热、眩晕、脑膜刺激征、意识障碍、嗜睡、肢体活动障碍者应高度警惕耳源性颅内并发症的可能，及时完善颅脑MR及颞骨CT检查，避免漏诊误诊。

中耳炎伴发耳源性颅内并发症的手术方式及手术时机近年来一直都存在争议[5]。有研究认为耳部原发灶的手术应在确诊后立刻进行，开放引流，但同时也指出如有昏迷等则应首先治疗颅内高压[6]。目前，多数学者认为原发灶的手术应尽早地在颅内症状得到控制的情况下实施，24小时内的乳突手术不再推荐[3,16,17]。本组研究中90%患者进行了乳突根治术后痊愈且无复发，其中55.56%的患者仅仅进行了乳突根治术既痊愈，22.22%的患者在脑脓肿穿刺术后因疗效不佳而行乳突根治术，22.22%的患者在脑脓肿穿刺术后为彻底根除病灶而行乳突根治术；10%的患者仅进行脑脓肿切除术，其中半数复发。对于脑脓肿病灶的处理，神经外科多选用立体定向穿刺或开颅脓肿切除，而单发的耳源性脑脓肿目前多选择脓肿穿刺引流及广谱抗生素联合治疗，开颅脓肿切除可用于无法穿刺抽吸或脓肿灶多发的情况，相对于定向穿刺或开颅切除，在乳突根治的基础上抗感染治疗促使脓肿机化的方式则较为安全[3,5]。对于乙状窦血栓性静脉炎的治疗，有研究表示乙状窦在手术后3～6个月可部分再通或完全再通[18]，而乳突根治手术对于改善症状效果明显，术中乙状窦一般不需要切开取栓，窦内无脓肿也无需切除[4]，2～3个月内即可形成侧支循环予以代偿[18]。综上所述，乳突根治术是治疗耳源性颅内并发症的重要方法。

4 结论

耳源性颅内并发症作为极易危及生命的耳鼻喉科急症，近几年来发病率有所提升，对于耳鼻喉科或神经科医生，在发现有中耳炎病史的患者出现典型的头痛、发热、神经系统症状后，应提高警惕，联想到颅内并发症的可能，并及时进行颅脑MR的检查以辅助诊断，同时及时进行乳突根治手术以减轻病症、根除病灶、预防复发。