术前营养状态对不同浆膜类型胃癌患者预后的影响及对胃癌分期的预判

张博，李凯，邵伊宁，欧凤荣

（中国医科大学 1.附属第一医院临床营养科，沈阳 110001；2.附属第一医院肿瘤外科，沈阳 110001；3.2015级（101期）临床医学专业，沈阳 110122）

目前胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，在我国胃癌的病死率位居消化道恶性肿瘤的首位，但是因其早期症状不明显，大部分患者就诊时多存在低蛋白血症、贫血和营养不良的情况。胃癌浆膜类型是指癌组织浸润至浆膜层引起的变化类型，术中观察到的浆膜类型直接影响对胃癌分期的判断，进而影响胃癌的预后。本研究通过对2005年至2010年间在我院进行手术治疗的641例进展期胃癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨术前营养状态对不同浆膜类型胃癌患者预后的影响，以及对预判胃癌分期的辅助评估。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2005年1月至2010年12月于中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科进行胃癌根治手术的患者，术中能够观察到清晰的浆膜类型，无其他脏器转移，最终纳入患者641例，其中男454例，女187例，平均年龄58岁。

1.2 资料收集与分析

收集患者的一般资料，包括性别、年龄、术前体质量指数 （body mass index，BMI）、血清白蛋白、血红蛋白、T分期、浆膜类型等。浆膜类型的判断标准参照文献［1］。结合大体分型和人为观察因素等情况，将纳入患者分为4组，即正常型和反应型 （134例）、结节型 （155例）、腱状型 （119例）、多彩弥漫型 （233例）。所有患者从入院开始随访至死亡、失访，或随访至2015年12月。生存数据来自患者医疗随访记录和电话随访。分析胃癌预后的影响因素，比较术前营养指标对各浆膜类型组患者预后的影响。在各浆膜类型组中按照危险营养因素分为2个亚组，比较预后情况。

1.3 变量具体赋值与分组

性别 （1=男，2=女），年龄 （1=年龄≥60岁，2=年龄＜60岁），BMI （1=BMI≥24 kg/m2，2=BMI＜24 kg/m2），血清白蛋白 （1=血清白蛋白≥35 g/L，2=血清白蛋白＜35 g/L），血红蛋白 （1=血红蛋白在正常范围，2=贫血，即男血红蛋白＜131 g/L，女血红蛋白＜113 g/L），浆膜分组 （1=正常型和反应型，2=结节型，3=腱状型，4=多彩弥漫型），生存结局 （0=生存，1=死亡），营养状态 （1=低危营养状态亚组，即BMI＜24 kg/m2、贫血、低蛋白血症中只存在1个因素或没有；2=高危营养状态亚组，即同时存在BMI＜24 kg/m2、贫血、低蛋白血症中2个或3个因素）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验进行比较，生存率计算采用Kaplan-Meier法，组间生存率比较采用log-rank检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌预后影响因素分析

通过Kaplan-Meier方法对胃癌患者的临床指标进行生存分析，结果显示，性别、年龄、BMI、血清白蛋白、血红蛋白、浆膜类型有统计学差异，是胃癌预后的影响因素 （P＜ 0.05）。见表1。

2.2 术前营养指标对不同浆膜类型胃癌预后的影响

按照浆膜类型分为4组，对各组患者的术前营养指标分别进行生存分析。结果显示，正常和反应型患者中血清白蛋白是预后影响因素，腱状型患者中血红蛋白是预后影响因素 （P＜ 0.05）。见表2。

2.3 术前危险营养因素对不同浆膜类型胃癌各阶段预后的影响

在按照浆膜类型分组的基础上，以术前存在危险营养因素的数量将患者进一步分为低危营养状态亚组和高危营养状态亚组。生存分析结果显示，在正常和反应型组中，低危营养状态亚组与高危营养状态亚组患者的5年生存率有统计学差异 （P＜0.05）；在其他浆膜类型组中，低危营养状态亚组和高危营养状态亚组患者的5年生存率均无统计学差异。见表3、图1。

根据以上分析结果，将正常和反应型的高危营养状态亚组与结节型进行对比分析，结果显示，正常和反应型的高危营养状态亚组与结节型患者的5年生存率无统计学差异 （χ2=1.406，P＞ 0.05）。见图2。

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其早期症状不明显，因此大多数患者确诊时已经发展至中晚期，又称为进展期胃癌。早期胃癌术后5年生存率约为90%，而进展期胃癌的5年生存率则低于30%［1］。胃癌的预后情况与肿瘤分期密切相关，在如今的精准医疗时代，以因期施治为核心的胃癌规范化综合治疗理念已成共识。因此，对术前胃癌分期的合理预判，不仅有助于提高胃癌根治手术的整体质量，而且对后续治疗方案的选择以及合理的预后评估都有重要的指导意义［2］。目前应用较多的是胃癌T分期标准，主要参考国际抗癌联盟和美国肿瘤联合会胃癌TNM分期系统 （第8版）［3］，判断分期的方法是通过在镜下观察手术中切除的胃癌组织病理，根据肿瘤浸润胃壁的深度作为分期标准，分为T1～T4期。术前通过影像学手段对于侵袭至浆膜层的T3、T4期胃癌鉴别比较困难，而且在手术时切除胃组织前，对胃癌分期的预判也缺少更加直观有效的预测指标。

表1 胃癌预后影响因素分析Tab.1 Analysis of the prognostic factors of gastric cancer

表2 不同浆膜类型胃癌的预后影响因素分析Tab.2 Prognostic factors of gastric cancer with different serous membrane types

通过浆膜类型判断胃癌分期的方法［4］则是对T分期的有效弥补，是在新鲜的胃癌浆膜上，通过肉眼观察到不同程度浆膜变化的特征。本研究采用中国医科大学附属第一医院的胃癌浆膜分型方法［4］，分为以下几个类型：（1） 正常型：胃癌底部的浆膜与正常浆膜的形态和颜色等几乎一样。（2） 反应型：浆膜组织呈灰白或暗红色，表面光滑或轻微粗糙，与周围组织边界不清。（3） 结节型：浆膜面有结节状的数个突起，约黄豆粒大小。（4） 腱状型：浆膜光滑发亮，类似于腱膜样的外观，边界不清，其浆膜的变化范围大于胃癌底部的大小。（5） 多彩弥漫型：浆膜面呈暗灰或暗红色，或是灰白与暗红相间色，浆膜面上有时可出现数个小颗粒物，有时顺着血管网绵延，浆膜改变范围呈现弥漫状态，边界无法确定。（6） 苔状型：浆膜呈现不规则片状，犹如苔藓。实际观察时发现，苔状型大多并存于其他类型，故分类时不独立统计；胃癌浆膜正常型和反应型的形态较接近；因不同的观察者对分型判断有差别，所以在本研究中，将正常型和反应型作为一组，其他3个类型各为一组，共分为4组。

表3 术前不同营养状态胃癌患者的预后分析Tab.3 Prognostic analysis of the different preoperative nutritional statuses of patients with gastric cancer

图1 不同浆膜类型胃癌患者的生存曲线Fig.1 Survival curves of gastric cancer patients with different serous membrane types

图2 正常和反应型高危营养状态患者与结节型患者的生存曲线Fig.2 Survival curves of gastric cancer patients with the normal and reactive type and a high-risk nutritional status and those with the nodular type

胃癌患者的预后情况受到手术过程中肿瘤组织切除范围、淋巴结清扫范围等的影响［5］，而浆膜类型则是癌组织变化情况的重要判断指标。有研究［6］表明，腹膜转移是胃癌根治术后极易发生的情况，这取决于术前是否有肿瘤细胞脱落在腹腔内；而通过手术中观察胃癌浆膜类型，发现腱状型和多彩弥漫型的癌细胞通常会脱落进入腹膜腔，必须要采取清除腹腔内癌细胞的措施。也有研究［7］表明，根据不同的胃癌浆膜类型，能够判断淋巴结的转移程度并实施精准、有效的淋巴结清扫范围，淋巴结转移程度在浆膜类型为正常型和反应型中最低，腱状型和多彩弥漫型中最高。本研究结果显示，浆膜类型也是胃癌预后的影响因素。由此可见，通过观察浆膜类型能够更加合理的指导手术过程，提高患者预后。

胃癌患者的预后同时也受到术前营养状态的影响［8］。多项研究［9］表明，胃癌患者术前的BMI水平是预后的影响因素之一；术前血清白蛋白下降也是术后感染和其他并发症的重要影响因素，这可能与较低的白蛋白水平引起细胞免疫损伤和内源性蛋白质储备不足有关；贫血是胃癌较常见的并发症，多为患者就医时的首发症状，会导致肿瘤组织局部缺氧，引起基因异常表达，使机体免疫力下降，不利于术后恢复［10］。本研究结果显示，性别、年龄、BMI、血清白蛋白、血红蛋白、浆膜类型、T分期等均为胃癌患者预后的影响因素；但是术前营养指标却对不同浆膜类型的预后影响很小。因此，本研究进一步将BMI＜24 kg/m2、贫血、低蛋白血症这3个不利于预后的危险营养因素作为亚组的分组条件，以不存在或只存在其中任意1个因素的患者归为低危营养状态亚组，以存在2个或3个因素的患者归为高危营养状态亚组。分析结果显示，在正常和反应型的患者中，术前高危营养状态亚组和低危营养状态亚组患者的预后情况明显不同，低危营养状态亚组的预后情况要明显好于高危营养状态亚组。而正常和反应型高危营养状态亚组与结节型的预后分析结果显示，2组无统计学差异，这意味着可以将正常和反应型中的高危营养状态亚组患者与结节型患者合并到一类进行胃癌分期的预判，而将正常和反应型中的低危营养状态亚组患者单独划分一类。在结节型、腱状型和多彩弥漫型的这些分期阶段的患者中，术前营养状态对预后影响无统计学差异，这可能是由于这类患者已经存在淋巴结转移或其他脏器的转移等严重不利预后的因素，此时术前营养状态对胃癌发展的影响可能已经很小。

综上所述，胃癌患者术前的营养相关指标和浆膜类型都是预后影响因素。在通过浆膜类型预判胃癌分期的基础上，结合患者的营养状态对这种预判方法重新合理划分，更加有利于患者的预后情况。在胃癌手术过程中观察到浆膜类型为正常或反应型时，可以根据术前低危营养状态情况和高危营养状态情况，划分为2种预判分期类型，即将前者单独作为一类，将后者与结节型划分为一类。按照这种方法对预判胃癌分期，对手术操作、治疗方案和预后评估等方面都有重要的指导意义。