动脉化静脉皮瓣移植术后临床表现分型及其护理对策

赵彬，罗小斌，饶世鸣，吴志鹏，李志杰，闫合德

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027，1.麻醉复苏室；2.手显微外科）

动脉化静脉皮瓣（arterialized venous flaps，AVFs）作为一种特殊类型的皮瓣因其不牺牲动脉，供区损害小，取材部位广泛，操作简单，厚薄适宜，可切取带肌腱、皮神经的复合皮瓣等诸多优点，尤其适用于手部小创面的修复，日益受到临床医师的青睐[1-3]。目前，AVFs已有多种基于术前设计的临床分型[4-5]。但是，不同分型的AVFs移植术后的临床表现与其分型却并无直接相关性，可表现为成活稳定（类似于生理皮瓣），或者出现肿胀、水泡形成、表皮脱落等各种临床表现[6-8]。这一情况对AVFs移植术后护理干预造成很大困扰。本研究系统总结了我们近年来的临床经验，提出了AVFs移植术后的临床表现分型，以指导和规范临床护理干预。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010年6月至2019年3月温州医科大学附属第二医院采用AVFs游离移植修复手部创面的64例患者，切取移植皮瓣68个。其中男44 例，女20例，年龄19～68（30.6±12.0）岁。均为外伤造成的手部皮肤坏死或软组织缺损、需要皮瓣移植修复的患者。受伤原因：机器伤（包括碾压伤、绞伤及热压伤等）34例，切割伤11例，爆炸伤4例，重物砸伤15例。缺损部位：手指背侧32例，手指指腹28例，手背侧5例，手掌3例。均为急诊或者创面二期切痂后行皮瓣移植术。皮瓣供区：前臂掌侧33例，前臂背侧17例，足内侧12例，小腿内侧2例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 修复方法 在臂丛、硬膜外麻醉或全麻下施行手术。彻底清创，常规规范处理深部组织，对合并近侧指间关节（proximal phalangeal joint，PIP）或远侧指间关节（distal phalangeal joint，DIP）关节面缺损大于50%者，行关节融合术；伴伸肌腱缺损者，行游离掌长肌腱移植或带掌长肌的复合AVF修复。受区动脉选用指固有动脉、指掌侧总动脉或尺桡动脉分支，回流静脉选用指背静脉或掌背静脉，输入与输出（回流）静脉比为1:1.3。

皮瓣通常在不驱血情况下上止血带[压力稍低于收缩压5～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，使供区浅静脉充分充盈、分布清晰可见，根据皮肤缺损的形状、面积，切取相应的静脉皮瓣。若采用带掌长肌的复合AVF修复时，皮瓣设计应以掌长肌走行为长轴设计[3]。皮瓣远近端静脉需保留足够的长度以便与受区血管吻合。供区皮肤缺损宽度小于3 cm，一般可直接缝合，否则行游离植皮术。术后加强护理监测，常规采用抗炎、解痉、抗凝等治疗，并根据患者皮瓣术后临床表现情况，采用间断拆线引流以及高压氧等个体化处置。本组皮瓣切取面积：2.5 cm× 2.0 cm～10.0 cm×7.0 cm。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料以 ±s 表示；计数资料以例和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据患者术后皮瓣表现情况分为正常生理皮瓣型（NPF型，27个）、水泡形成型（BF型，18个）和淤血肿胀型（CS型，23个）。NPF型患者术后皆采用常规护理措施，包括保温、卧床、镇痛、定期观察、及时更换敷料等处置；BF型及CS型患者加强围手术期宣教，重视心理护理，并密切观察皮瓣出血、淤血及肿胀情况，采取综合措施消肿（抬高患肢、糖皮质激素、甘露醇等），局部缝线拆除减张处理以及高压氧等治疗；对BF型患者重视皮瓣保护，维持水泡的完整性；而对CS型尤其警惕合并静脉危象发生的可能，密切观察，及时处置。

NPF型术后表现与正常生理皮瓣类似，无淤血、肿胀、水泡形成等状况，皆成活良好（见图1）。BF型，根据水泡发生部位及范围，可分为局限水泡型和弥漫水泡型两个亚型。局限水泡型表现为局部（多为皮瓣边缘）水泡形成，一般术后2 d开始出现，并逐渐增大，1周后稳定并逐渐消退，最终表皮结痂脱落后皮瓣成活（见图2）。弥散水泡型一般于术后2～ 3 d逐渐出现粟粒状水泡，呈弥散分布于整个皮瓣中，水泡可大小不一，皮瓣张力略增高，后期水泡消退、表皮脱落，皮瓣成活基本良好（见图3）。CS型亦表现为局限淤血肿胀型和弥漫淤血肿胀型两个亚型。局限淤血肿胀型多见于相对较大皮瓣的远端，局部淤血，可夹杂水泡形成（见图4）；弥散淤血肿胀型术后皮瓣张力逐渐增高，弥漫性肿胀，部分皮瓣表面可见张力性水泡形成，后期肿胀逐渐消退，表皮脱落（见图5）。

随访3～29（6.8±0.6）个月，68个皮瓣中最终完全成活64个（占94.1%），完全坏死1个，部分坏死3个。其中，NPF型皆顺利成活（100%，27/27），BF型1例，1个皮瓣出现部分坏死（5.6%，1/18），CS型完全成活20例，20个皮瓣（86.9%，20/23），完全坏死1例，1个皮瓣（4.3%，1/23），部分坏死2例，2个皮瓣（8.7%，2/23）。CS型坏死病例为早期病例（左拇指指腹皮肤缺损前臂掌侧AVF移植修复），术后皮瓣淤血肿胀明显，行间断拆除缝线，皮质醇激素消肿等处理，未行高压氧治疗，皮瓣逐渐坏死，二期行其他皮瓣修复。3例部分坏死病例，皆仅行常规换药处理，自行愈合，未行二期手术等特殊处理。

图1 NPF型典型病例

图2 局限水泡型典型病例

3 讨论

AVF作为一种非生理性皮瓣，有别于传统的Harvesian组织灌注模式，直接由静脉系统灌注，最终也由静脉系统回流，中间组织灌注、血氧、物质交换等环节的具体状况至今未明。由于对其确切的成活机制尚不十分明确，其成活不稳定、坏死率较高的原因也十分复杂[9-10]。因此，作为一种非生理皮瓣，无论其术前皮瓣如何设计，其术后皆可能出现成活不稳定的临床表现（水泡、淤血、肿胀等），所以术后密切观察，及时采取有针对性的护理干预对于保障AVFs顺利成活尤其重要。

在本研究中我们发现，对于本组NPF型术后皮瓣的肤色、张力、温度、毛细血管反应以及针刺划血观察（针刺试验）等皆类似于生理皮瓣，采用常规术后护理措施，包括保温、卧床、患肢抬高、镇痛、定期观察、及时更换敷料等[11-12]，皮瓣皆成活稳定，可按生理皮瓣移植术后常规护理即可，无需特殊护理干预。目前国内外针对生理皮瓣已积累了大量成熟的护理经验和共识[13-14]。

但是，对于BF型和CS型的患者因其与常见生理皮瓣的术后表现差异性较大，术后及时科学的护理干预对提高该类皮瓣的成活状况尤为重要，除常规的护理措施外，我们认为以下几点需重点关注。

图3 弥散水泡型典型病例

图4 局限淤血型典型病例

3.1 加强心理支持，重视病情解释和沟通 无论是BF型还是CS型，皮瓣外观皆与正常皮肤差异明显，这会给患者及家属造成巨大的心理恐慌和焦躁，甚至对手术的效果产生怀疑，大大降低治疗和护理的依从性。因此，有针对性的术前宣教，详细向患者解释皮瓣移植术后可能出现水泡、淤血等状况，使患者心理上有所预期和准备，术后一旦出现这些情况会明显增加患者的顺应性；同时，对移植皮瓣确已出现这些状况的患者，需进一步耐心解释：这些都是这类皮瓣术后的“正常”表现，而且经过积极处理，一般都成活良好，以消除患者顾虑，增强信心。

图5 弥散淤血型典型病例

3.2 密切术后护理观察，及时处置皮瓣出血和保持水泡的完整性 生理皮瓣移植术后常规的护理观察时点为72 h以内1～2 h/次，术后5 d皮瓣成活稳定以后改为4 h/次[12，15]。对于本组NPF型因无需特殊处理，可按此观察时间和频率来执行。但是，对于BF型和CS型，需采取更积极的动态观察措施，我们一般72 h以内，1 h/次，如水泡或淤血状况变化较快，需进一步增加巡视次数，以便及时处置；如情况稳定，可适当延长观察间隔。对于BF型，皮瓣呈现出类似于生理皮瓣移植术后静脉回流不足、张力增高的早期临床表现，可见局部或散在的张力性水泡形成，提示皮瓣灌注充足，或者说明皮瓣处于一种“超灌注”状态[16]。由于静脉动脉化后，皮瓣浅静脉内压力明显增高，一旦局部止血不彻底（术中小静脉未结扎或者术后因灌注压增高皮瓣边缘小静脉开放），加之术后常规需抗凝处理，会导致短时间大量出血，甚至有造成患者失血性休克的危险。本组有1 例弥散水泡型患者术后4 h出现皮瓣周缘渗血，更换敷料后半小时出血加剧，进一步查看见皮瓣边缘有活动性出血点，无法压迫止血，遂行急诊手术，探查见一浅静脉结扎线脱落，呈搏动性出血，行结扎止血。因此，针对AVFs术后水泡形成、淤血肿胀等情况不建议采用生理皮瓣因静脉回流不足、皮瓣张力高而间隔划血的措施来缓解症状，以免造成针刺部位持续出血；可采用抬高患肢，皮质类固醇激素消肿，必要时可拆除部分缝线以缓解皮瓣张力等对症处理。一般生理皮瓣移植术后为促进静脉回流、减轻皮瓣及周围组织因外伤和手术创伤导致的肿胀而常规采用抬高患肢的体位[17-19]，AVFs移植术后我们也参照生理皮瓣术后的体位护理要求，使患肢略高于心脏水平以利回流。如观察到皮瓣肿胀加剧、水泡密集、淤血加重，尤其是在术后3～5 d，皮瓣缝合处凹痕明显，可通知临床医师，间断拆除部分缝线，以缓解张力、增加引流。对于形成的水泡切勿弄破，一般7～ 10 d后会自行吸收，表皮结痂，最终脱落，不影响皮瓣成活（见图2e、图3e）。水泡一旦破损、表皮缺失后，局部皮肤会脱水、干燥，进而坏死。如果水泡较大，可用无菌注射器抽吸，但务必保留水泡完整，使其贴附于水泡区域以起保护作用。经过系统处理，本组局限水泡型11例，弥散水泡型7例，除1例弥散水泡型部分坏死外（常规换药后自行愈合）皆最终成活良好。

3.3 了解AVFs术后临床表现的特殊性，警惕血管危象的发生 血管危象是皮瓣移植术后常见的并发症，包括动脉危象和静脉危象[20-21]。由于AVFs移植术后部分皮瓣，尤其是采用输入动脉逆静脉瓣灌注的皮瓣，由于静脉瓣的阻挡，皮瓣早期（术后2～4 h）会表现为类似动脉危象的低灌注状态：张力偏低，肤色略显苍白等，易误诊为动脉危象。针对这种状况，我们一般采用针刺试验以确定是否存在动脉危象，一旦针刺血流缓慢并色泽暗则高度警惕，通知临床医师及时处理。另一方面，由于部分静脉皮瓣移植术后出现的淤血肿胀情况，其表现与传统皮瓣静脉危象极为类似，尤其是淤血弥漫肿胀型（见图5e），易误诊为静脉危象。CS型AVFs一般术后72 h逐渐出现且进展缓慢，术后7 d达到高峰后逐渐减轻、消退；而传统皮瓣发生静脉危象一般发生在术后72 h以内且进展迅速；此外，CS型皮瓣皮温基本无明显波动而传统皮瓣发生静脉危象后往往短期升高后会明显下降；以上几点可以辅助鉴别AVFs是否发生静脉危象。但临床上有时对此类情况鉴别确有难度，本组早期1例患者，术后3 d出现淤血肿胀，误认为是CS型的表现，未引起重视，术后5 d皮瓣广泛淤紫，皮温低，最终皮瓣坏死，二期改用其他皮瓣予以修复。我们分析该患者是静脉危象最终导致了皮瓣完全坏死。因此，如果CS型发生静脉危象，对护理观察是一大挑战，需进一步积累经验，及时采用多普勒超声等手段以明确诊断。该型皮瓣术后护理一方面需采取综合措施消肿（抬高患肢、静脉滴注糖皮质激素、甘露醇等）及减张处理，另一方面由于皮瓣过度充血肿胀，皮瓣供氧不足，可行高压氧治疗，以利皮瓣最终成活；此外，由于临床应用的AVFs面积相对较小，也为防止皮瓣表皮破损，我们不建议采用生理皮瓣术后以手法按摩的方式来缓解皮瓣肿胀和淤血状况。该型共有8例行高压氧治疗。本组该型皮瓣完全成活率仅为86.9%（20/23），尤其是弥散肿胀型，成活率显著低于其他型，应引起重视，加强术后护理观察和干预。

综上所述，本研究表明AVFs移植术后临床表现差异较大，可分为正常NPF型、BF型和CS型，需根据不同的临床分型，加强护理观察，采取针对性术后护理干预措施，尤其要加强对CS型患者的术后护理干预，以提高其整体成活状况。

但本研究病例数有限，可能无法囊括所有皮瓣表现类型，需在今后的临床研究中继续积累病例，进行多中心合作以获得对AVFs更全面的认识，为其临床护理干预提供更详实的数据和理论支持。