影响男性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者阴茎勃起功能障碍的因素

李国平，姜娜，金晓盛

（浙江省立同德医院 呼吸科，浙江 杭州 310012）

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种病因十分复杂的睡眠呼吸疾病。国外流行病学调查显示，OSAS 在成年人中的患病率为2%～5%[1-3]，我国有关城市调查数据显示患病率在3%左右[4-5]。OSAS最常见表现为睡眠打鼾和日间嗜睡，由于反复发作的夜间低 氧和高碳酸血症，除导致心脑血管疾病等并发症之外，勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）也 不少见。本研究通过多导睡眠监测（polysomnography，PSG）及同步夜间阴茎勃起（nocturnal penile erection，NPT）监测观察对象，并检测血清性激素、一氧化氮（nitric oxide，NO）、一氧化氮合酶（nitric oxide synthetase，NOS）等水平，探讨引起OSAS患者ED的因素及其可能机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取就诊于睡眠呼吸障碍门诊的OSAS患者，所有受试者均测量身高、体质量，并计算BMI。BMI的高低是判断患者是否肥胖的一个重要指标，24 kg/m2为正常上限，24～27 kg/m2为过重，＞27 kg/m2为肥胖[6]。经PSG及NPT测定筛选出OSAS合并ED患者48例（ED组），年龄28～50（38.2±6.4）岁；OSAS无ED患者42例（OSAS组），年龄29～49（37.2±5.4）岁，2组年龄差异无统计学意义（P＞ 0.05）。所有研究对象均排除感染性疾病、脑血管、内分泌、肿瘤等疾病，以及手术、外伤等原因引起的ED。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 PSG：采用Sleep screen多导睡眠监测仪（由德国耶格公司生产）对所有研究对象进行夜间至少7 h的PSG，持续记录脑电图、眼动图、心电图、口鼻气流、胸腹部呼吸运动、体位、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SaO2）等情况。另外，PSG还记录睡眠中的平均血氧饱和度和最低血氧饱和度（1owest arterial oxygen saturation，LSaO2）。

1.2.2 NPT测定：采用夜间阴茎勃起测定系统（Nocturnal Electrobioimpedance Volumetric Assessment）（美国AMS公司NEVA系统），该系统由一台14 cm×7.5 cm小型记录仪、3个粘贴电极、1个信息转换器及1套NEVA操作软件等组成。测定内容包括阴茎勃起次数、持续时间、长度、粗细和血容积变化。测定前将NEVA系统记录仪与主机相连，启动程序，输入受试者数据，完成记录仪的初始化工作。按照操作程序将3个电极分别粘贴在受试者阴茎头冠状沟部、阴茎根部以及髋部，同时将记录仪固定于大腿上，次日取回记录仪，将受试者数据下载入主机进行分析并作出报告。

1.2.3 性激素测定：所有受试者于次日清晨起床休息半小时后空腹抽静脉血6 mL，离心后取血清，分成等量两试管置-70 ℃保存。一试管采用化学发光仪BECKMAN access测定血清性激素水平，包括血清睾酮（testosterone，TT）、促泌乳素（prolactin，PRL）、雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH），试剂盒由美国Beckman公司提供，所有标本均严格按试剂盒说明操作；另一试管血清采用721分光光度计（上海第三仪器厂）检测血NO浓度，试剂由南京聚力生物工程研究所提供，所有标本均严格按试剂盒说明操作。

1.2.4 评价方法：根据2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病组诊断标准[7]，按呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h 和＜5次/h分为OSAS及单纯鼾症。按AHI及LSaO2程度将病情分为3级：轻度：5次/h≤AHI≤15次/h 及LSaO2≥85%：中度：15次/h＜AHI≤30次/h及80%≤LSaO2＜85%；重度：AHI＞30次/h及LSaO2＜80%。根据Knoll标准[8-9]以阴茎血容积变化率作为诊断ED主要依据，阴茎血容积变化率＞201%为正常，171%～200%为轻度异常，130%～170%为中度异常，＜130%为重度异常。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS25软件对数据进行统计学分析。计量资料采用 ±s 表示，采用独立样本t 检验，数据符合正态分布；以OSAS患者的BMI、AHI、PRL、TT、E2、FSH、LH、NO、NOS、SaO2为自变量，ED的发生作为因变量进行logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间AHI、性激素水平、血清NO、NOS和SaO2比较 2组BMI差异有统计学意义（P＜0.05）；2组性激素水平差异均无统计学意义（P＞0.05），但ED组患者的NO、NOS水平较OSAS组患者明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组间一般情况比较（±s）

2.2 多因素logistic回归分析 肥胖、TT和NO是影响OSAS患者勃起功能障碍的主要因素。肥胖是勃起功能障碍发生的危险因素，而TT、NO对勃起功能则显示出一定保护作用（P＜0.05），且NO的保护作用更为明显。见表2。

表2 多因素logistic回归模型结果分析

3 讨论

OSAS是一种男性易患且发病率较高的疾病，由于低通气或者呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症造成机体器官功能损害，ED有时是OSAS患者就诊的主要症状[10-11]。

目前有关OSAS患者发生ED的机制尚有争论。有研究认为OSAS患者ED与性激素水平下降有关。人类的性活动和生殖功能涉及一系列复杂的神经内分泌活动，其中对维持男性性欲以及自发勃起产生影响最大的是下丘脑-垂体-性腺轴，其调控分泌的雄激素是完成男性性活动所必需的物质。TT是生物活性最强的雄激素，体内TT水平的下降是男性勃起功能障碍下降的主要原因之一[12]。PETERSEN等[13]研究表明OSAS合并肥胖患者血清总睾酮水平和游离睾酮水平低于单纯肥胖患者，且缺氧是造成TT降低的因素之一。TAKEN等[14]发现OSAS患者ED系性激素水平变化所致，且血清TT水平降低与呼吸紊乱指数相关，而与年龄、肥胖程度、清醒状态下低氧血症无关。本研究发现2组TT水平差异无统计学意义，但logistic回归分析发现TT水平影响OSAS勃起功能因素之一。我们考虑原因为研究对象的样本量不够，其次可能由于受实验条件限制等因素，具有活性的游离型睾酮在一定程度上难以检测出，从而影响结果的判断。

大量研究数据表明，OSAS患者中60%～90%合并肥胖，肥胖是OSAS发生的重要危险因素，且通过减肥手段显著改善肥胖男性的ED[15]，本研究发现2组之间的BMI具有显著差异，且肥胖患者的ED发生率远高于非肥胖者，logistic回归分析结果提示肥胖是OSAS患者发生ED的危险因素之一，这与国外相关报道一致[16-18]。我们推测导致OSAS患者发生ED的原因可能与肥胖基因编码的mRNA表达产物-肥胖蛋白（瘦素）有关。瘦素是脂肪组织分泌的一种ob基因产物，具有广泛的生理功能，对性激素、甲状腺激素等的分泌具有调节作用。我们猜测可能由于肥胖患者体内过高的瘦素水平对性激素分泌的刺激作用减弱，反而抑制其分泌，最终导致OSAS患者发生ED。

另外，我们研究还发现ED组患者体内的NO水平较OSAS组降低，logistic回归分析也发现NO是OSAS患者勃起功能的保护因素，且在肥胖、TT、与NO三者之中处于主导地位。NO是一种具有明显生物学活性的血管内皮细胞舒张因子，是调节阴茎海绵体肌肉松弛和勃起功能的重要神经递质[19]，且通过NO-环磷酸鸟苷（cGMP）通路发挥调控作用，参与勃起的诱导和维持[20]。本课题组前期研究发现，OSAS患者经持续气道内正压通气治疗后因提高了血清NO浓度而使ED得到明显改善[21]，并且大量研究也证实西地那非等磷酸二酯酶抑制剂类药物可进一步抑制阴茎内cGMP的分解，使NO释放增加并增强内源性NO的作用，松弛阴茎动脉平滑肌，使阴茎获得高血流量和血液充盈，从而改善患者的勃起功能[22]。

综上，我们认为OSAS患者发生ED是多种因素共同作用的结果，可能与肥胖、TT和NO有关，其中肥胖是危险因素，而TT、NO则是保护因素，男性OSAS患者体内NO水平可能在维持其勃起功能中起着关键性作用。