分析重型颅脑损伤术后大面积脑梗死的治疗和护理经验

陈玉霞，冉红，盛婧

（中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东 淄博 255300）

0 引言

颅脑损伤是指头颅或脑组织遭受暴力打击后所造成的伤害，常见病因有车祸、高处坠落、跌落，以及锐器、爆炸及自然灾害等对头部的打击与撞击，重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷指数（GCS）＜8 分，伤后昏迷时间大于6 h，或伤后24 h 内再次昏迷长于6 h 者，一般为广泛性颅骨骨折、广泛性颅脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿、硬膜外血肿等，常以昏迷、感觉障碍、神经症状等为主要表现，致残致死率极高，给患者、家庭与社会带来巨大负担，目前在重型颅脑损伤的治疗中以手术治疗为主，但重型颅脑损伤术后易出现大面积脑梗死，大面积脑梗死可直接致残或致死，因此，早期发现重型颅脑损伤术后大面积梗死并采取积极有效的治疗十分重要[1]。基于此，本研究选取了我院收治的20 例重型颅脑损伤术后大面积梗死患者为研究对象，对其治疗和护理经验进行了分析探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究背景。选取我院2016 年1 月至2019 年1 月收治的20 例重型颅脑损伤术后大面积梗死患者为本次研究对象，20例患者伤后均表现出不同程度的意识障碍，伤前均无脑梗死病史，排除陈旧性脑梗死、外源性栓塞、先梗死后摔倒者；20 例患者中男12 例，女8 例，平均年龄为（45.17±8.59）岁，车祸伤16 例，高坠伤2 例，打击伤2 例，脑挫裂伤6 例，颅内血肿8 例，硬膜外血肿6 例，开颅血肿清除术8 例，脑挫裂伤血肿清除术8 例，去骨瓣减压术4 例。本研究经所有患者及其家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：确诊患者出现大面积脑梗死后立即给予患者七叶皂苷钠脱水，静滴低分子右旋糖酐、复方丹参、钙离子通道阻滞剂，缓解血管痉挛，并行侧脑室穿刺引流并检测颅内压，积极纠正水电解质，病情稳定者尽快予以高压氧舱与神经活性药物等治疗，蛛网膜下腔有明显出血患者予以腰穿并行脑脊液置换治疗。

1.2.2 护理方法：①病情观察。给予患者24 h 心电监护，吸氧，密切关注患者生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等变化，对血压进行监测，若血压急速上升或呼吸减弱，提示颅内压升高，可引发血肿或脑疝，应及时进行处理，每20 min 检查一次瞳孔，若瞳孔散大提示病情加重，密切观察水、电解质及酸碱平衡，注意术区有无血肿，术后应保持颅内引流通畅，严密观察患者呼吸变化，发现异常立即告知医生，早期采取积极应对措施。②保护脑细胞。患者应绝对卧床休息，保持病房内安静，减少探视和不必要的搬动，给予患者低流量吸氧，保持氧饱和度＞97%。③脑血管痉挛的护理。颅脑损伤后脑血管痉挛发生率较高，脑血管痉挛可诱发脑缺血，继而引起脑水肿甚至脑梗死，应注意观察患者意识障碍、头痛、脑膜刺激征有无进行性加重，以及有无持续性高热，已经发生脑血管痉挛患者遵医嘱实施“3H”疗法，并泵入钙离子拮抗剂进行治疗。④心理护理。由于患者病情严重，多数患者易出现烦躁、焦虑、担忧等不良情绪，担心生活无法自理或担心出现失语、瘫痪等，护理人员应针对患者不同的心理状态对其进行不同的心理护理，给予患者鼓励和支持，帮助患者缓解不良情绪，提升患者的求生意念和康复治疗信心。⑤预防并发症护理。注意皮肤和口腔的清洁卫生，及时清除患者呼吸道分泌物，促进痰液的排出，防止发生肺部感染；气管插管患者应确保管路通畅以及管道卫生，护理操作应严格遵守无菌操作规范；鼻饲患者注意勤清除其鼻内异物和分泌物，确保鼻饲管的清洁卫生和通畅，避免由于鼻饲感染；清洁尿道口，尿管留置患者应定时夹闭尿管，避免对膀胱造成影响，同时应定期对尿管和尿袋进行更换，防止发生尿路感染。

1.3 观察指标。观察所有患者预后情况，并对数据进行分析统计。预后情况根据GOS 评定进行判定，1 分为死亡；2 分为植物生存，长期昏迷，呈去脑强直或去皮质状态；3 分为重度残疾，需要他人进行照顾；4 分为中度残疾，生活可自理；5 分为良好，可进行学习、工作。

2 结果

所有患者预后情况，详见表1。

表1 患者预后情况

3 讨论

大面积脑梗死是重型颅脑损伤开颅术后较为常见的一类并发症，可能与一下因素有关：发生颅脑损伤时血管内膜受到较大损伤；术中意外损伤大血管使之形成血栓；脑组织移位血管受到扭曲、牵连或出现脑疝后大脑后动脉受到挤压；脑血管痉挛；脑水肿、颅内血肿、脑挫裂伤等导致颅内压升高；颅脑损伤后发生休克，且血液保持在高凝状态下；骨瓣减压不够充分；血管反应性变化、微循环障碍等导致继发性脑缺血发生改变。重型颅脑损伤开颅术后大面积脑梗死起病突然，进展快速，合并症多，预后差，致残致死率极高，严重影响患者身心健康及生活质量，给患者及其家属带来极大的痛苦与负担。因此，对重型颅脑损伤开颅术后大面积脑梗死患者采取早期积极有效的治疗和护理十分重要，尽早发现和及时治疗并护理是提高重型颅脑损伤开颅术后大面积脑梗死患者生存率，降低致残致死率的关键[2]。

重型颅脑损伤开颅术后大面积脑梗死与普通脑梗死治疗原则相同，本研究中，当患者出现大面积脑梗死后立即给予患者七叶皂苷钠脱水，低分子右旋糖酐、复方丹参、钙离子通道阻滞剂静滴以及缓解血管痉挛等治疗，并行侧脑室穿刺引流以及检测颅内压，积极纠正水电解质，病情稳定者尽快予以高压氧舱与神经活性药物等治疗，蛛网膜下腔有明显出血患者予以腰穿并行脑脊液置换治疗，并对患者进行了病情观察、保护脑细胞以及脑血管痉挛的护理[3]。

除早期发现并采取积极有效的治疗外，在早期救治重型颅脑损伤患者的过程中密切监测患者颅内压，观察血容量以及脑疝，通过及时维持胶体渗透压、应用钙离子通道阻滞剂、纠正低血容量等措施避免脑血管痉挛、促进血容量循环，并改善血流灌注，针对脑疝患者或有脑疝征兆患者应及时进行去骨瓣减压，术中应注意保护脑血管，避免过度牵拉刺激血管，以降低大面积脑梗死几率。

本研究结果显示，20 例患者中恢复良好10 例，中度残疾4 例，重度残疾2 例，死亡4 例，致残率为30%，死亡率为20%，预后较可。由此可见，早期发现重型颅脑损伤开颅术后大面积脑梗死并采取积极有效的治疗和护理尤为重要，可明显降低致残率和死亡率，改善预后[4]。

综上所述，重型颅脑损伤开颅术后大面积脑梗死致残率和死亡率均较高，通过对患者采取积极有效的治疗和护理可有效提高其生存率，改善预后[5-6]。