肛周子宫内膜异位误诊为肛瘘一例

王玲，魏凯凯，熊斐，周智洋

图1 浅表软组织超声示左臀部皮下软组织内混合回声区。 图2 T2WI示肛周皮下间隙多发小囊状T2WI高信号影(箭)。a)轴面; b)冠状面。 图3 镜下见(肛周)异位子宫内膜及腺体(HE，10×10)。

病例资料患者,女，40岁，因反复肛周流脓1周入院。患者1周余前无明显诱因出现肛周红肿疼痛，伴局部皮温升高，皮肤破溃有脓液流出，无明显发热、便血等症状，就诊当地医院，被诊断为“低位复杂性肛瘘”，予行肛周脓肿引流术。本院专科检查：膝胸位，肛门2点及明显直肠肿物，退指指套无明显染血。浅表软组织彩超提示左臀部软组织内混合性病变，考虑肛周脓肿引流后改变(少量液化)(图1)。盆腔MRI增强提示肛缘皮下间隙多房小囊状改变，需排除发育性囊肿合并感染可能(图2)。在腰硬联合下行手术，术中探及2枚质硬结节，部分粘连外括约肌，沿外括约肌小心分离结节并送病检。术后病理提示(肛周)子宫内膜异位症。免疫组化：ER(+)，PR(+)，CD10间质(+)(图3)。

讨论子宫内膜异位症(endometriosis)是指在子宫外的解剖位置存在功能性子宫内膜组织。子宫内膜异位症经常发生于女性生殖系统，最常见的部位是卵巢。其也可发生在子宫韧带、直肠阴道隔、输卵管、乙状结肠直肠、输尿管、膀胱、脐、腹股沟和肛门周围。其病因和发病机制仍存在争议。目前被普遍认可的是子宫内膜种植学说[1]。该病多发生于育龄妇女，绝经后异位病灶可萎缩退化[2]。本例患者为育龄期妇女，发生部位为肛周。

子宫内膜异位症可表现为无症状，也可表现为生育能力低下、痛经、性交困难等症状[3]。肛周子宫内膜异位症通常见于会阴切口瘢痕[4,5]。可表现为类似于肛周脓肿的柔软肿胀，也可作为脓肿治疗。周期性疼痛不常见于肛周子宫内膜异位症[6]。

肛周子宫内膜异位症比较少见[6]。很少(0.2%)的异位子宫内膜出现在会阴，会阴通常局限于会阴瘢痕[5]。但本例患者无会阴侧切史及肛门外伤史，其发病机制尚有待于进一步研究。肛周肿胀伴周期性疼痛和月经期间出血，可能有助于诊断该病。而本例患者主要表现为反复肛周流脓，虽行引流术后，效果仍不佳。局部穿刺和术后病理检查可最终确诊此病。MRI可用来了解外括约肌的解剖位置和受累情况[7]。在保留肛门括约肌的条件下，行广泛局部切除以及不能手术的情况下，涉及多个部位可能需要激素治疗[5]。

肛周子宫内膜异位症应作为育龄期女性的鉴别诊断，尤其是当有周期性疼痛和会阴切开史时。一旦发生子宫内膜异位症，应尽早手术治疗，以减少对肛门括约肌的进一步侵袭，防止对其功能产生影响。