一名心脏多瓣膜置换术后二胎产妇产后突发脑栓塞

杜忠彩 王亚平 刘彤晖 陈凤 边城

【摘 要】 一名35岁青年女性，因“风湿性心脏瓣膜病”于3年前行心脏多瓣膜置换术，今因孕二胎待产入院，剖宫产顺利产下一男婴，术后患者发生脑栓塞，栓塞部位为左侧大脑中动脉，导致失语、右侧肢体活动不能，栓塞>6h后行手术机械取栓，术后给予抗感染、抗凝、降颅内压、心理安慰及康复训练等治疗，经多学科协作诊疗，患者住院24d后，言语清晰，拄拐行走，好转出院。

【关键词】 心脏多瓣膜置换术;二胎产妇;脑栓塞;多學科诊疗;诊疗效果

1 病例资料

患者，女，35岁，既往10年前顺产1女，无过敏史，无家族遗传病史。3年前因“风湿性心脏瓣膜病，多瓣膜中.重度狭窄、反流，肺动脉高压（重度）”于本院心血管外科行“二尖瓣机械瓣膜置换术+主动脉瓣机械瓣膜置换术+直视下三尖瓣修补术”，手术顺利，术后规律口服华法林抗凝。9月前孕二胎，因患者风湿性心脏瓣膜病、心脏多瓣膜置换术后，属于妊娠禁忌证[1]，建议患者放弃妊娠，但患者及家属强烈要求继续妊娠，尊重患者生育要求，嘱孕期于本院心外科随诊，皮下注射“低分子肝素4000u q12h”3月余，换用口服“华法林3.75mg qd”至2019年2月13日。因“停经36周1天”于2019年2月14日入住产科，查体：神志清，二尖瓣面容，心律齐，二尖瓣及主动脉瓣听震区可闻及机械瓣音，无心包摩擦音，腹部膨隆，无压痛、反跳痛。宫高：36cm，腹围：105cm，先露头，LOA，胎心率：150次/分，未扪及宫缩，无阴道流血流液，余查体无异常。诊断：妊娠合并心脏病、二尖瓣主动脉瓣联合瓣膜置换术后、三尖瓣成形术后、左室舒张功能减低、肺动脉高压（轻度）、孕36周1天G2P1。产科医师分析患者妊娠风险分级属于Ⅳ级[1]，继续妊娠母婴风险较大，建议终止妊娠，并请心外、心内、麻醉、ICU、新生儿科会诊[2]，告知患者及家属待产和分娩中的风险，患者及家属要求行剖宫产术。给予停用华法林，改用低分子肝素[3]，监测INR指标;给予地塞米松促胎肺成熟[4]。2019年2月18日完成促胎肺成熟治疗，术前给予邦达预防感染，监测胎心、血压、血凝常规，申报重大手术审批，合血。2019年2月20日14∶39于局麻+静脉复合麻醉下行“剖宫产术”娩出一男婴，Apgar评分1～10min均为10分，手术顺利。患者胎儿娩出后心脏负担重，出血、感染及血栓形成风险较常人高[5]，16∶30在气管插管麻醉状态下转入ICU进行重症监护，17∶00麻醉苏醒，神志清。2019年2月21日6∶00发现患者右侧肢体无力，不能言语，伸舌右偏，口角歪斜，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左侧肌力5级，四肢肌张力正常，右侧病理征阳性。急行颅脑

CT：左侧基底节区脑梗死，考虑脑栓塞可能性大，经麻醉、产科、心外、神经内与介入科会诊及告知家属病情后决定机械取栓[6]。12∶30于全麻下行“脑动脉造影术+经导管脑动脉血栓去除术”，造影见左侧颈内动脉血流瘀滞，大脑中动脉M1远端闭塞，取栓后造影见血流状态稳定，获得血流再灌注[7]，手术成功，返回ICU。与家属充分交代病情，患者停用华法林后及剖宫产本身使患者处于高凝状态，且脑梗后水肿高峰期为3～7d，不除外梗死后出血及再梗死，给予甘露醇125mL，q6h脱水降颅压。患者取栓后使用抗凝药可能致脑出血，如不抗凝，可能出现心脏血栓脱落致二次脑梗。鉴于治疗矛盾，再次请心外、神内、介入科会诊，临时给予低分子肝素4000u皮下注射1次，加用华法林起始2.5mg qd，据PT结果调整药量。2月22日患者神志清，精神差，不能言语，双侧瞳

孔直径约2mm，对光反射可。右侧肌力0级，左侧肌力5级，四肢肌张力正常，右侧病理征阳性。给予按摩及排空乳房;被动活动，预防血栓;促进子宫复旧治疗;应用缩宫素，关注恶露;抬高床头，甘露醇125mL q6h脱水降颅内压;肠鸣音可，予以肠内营养;向患者展示其儿子照片，提高患者康复信心[8];脱机顺利，拔除气管插管。2月23日仍不能言语，下肢血管超声检查未见血栓。2月24日可吐字，表达不清;可经口进食。2月25日调整华法林剂量为3.75mg qd。2月26日吐字欠清，右侧肌力约1级，请康复科进行康复训练[9.10]。2月27日转神经介入科病房继续治疗。2月28日患者神志清，吐字较前清晰，右上肢远端肌力1级，近端肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肌力5级，服用华法林3.75mg qd;给予降颅压、改善循环、营养神经、康复训练等治疗。3月6日吐字较清，可搀扶行走，右手精细活动不能。右上肢肌力1级，右下肢近端肌力3级，远端肌力1级，左侧肢体肌力5级。3月10日言语清晰，拄拐杖行走，好转出院。该患者目前仍在随访中。

2 讨论

心脏病是造成孕产妇死亡的非产科因素的主要原因[11.12]，妊娠期机体会发生很多生理变化，导致血流动力学改变、凝血机制变化以及心脏负担增加[13]。该患者心脏多瓣膜置换术后，本身妊娠风险较常人高，经阴分娩有出现心脏衰竭、猝死等风险，且因长期口服抗凝药物，有血栓形成、肺栓塞等可能;若行剖宫产术，亦存在术中术后大出血、羊水栓塞、心脏瓣膜附壁血栓形成可能。经多学科会诊分析，完善术前各项准备，得以顺利剖宫产生子。术后发生脑栓塞，栓塞部位为左侧大脑半球的主要供血分支大脑中动脉，考虑系停用华法林后及剖宫产本身使患者处于高凝状态相关[14]，给予行介入手术机械取栓，虽取栓时已超最佳时间窗6h，但手术顺利，术后给予重症监护、抗凝、抗感染、降颅内压、心理安慰、康复训练等治疗，患者愈后可，好转出院。入院患者需进行风险评估，属于较高风险级别的患者，应确保其在具有相应综合救治能力的医疗机构就诊，产科、心内、心外、麻醉、ICU、儿科、神内、介入等多学科的合作，是该病人顺利产子、救治成功的关键，体现了多学科协作诊疗的重要性[15]。

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