维持性血液透析患者营养不良的饮食护理干预

李月明 李美娟 柳惠玉 李英娜 全林菲 陈 旭 王年华

广州市第一人民医院，广东广州 510180

我国成人慢性肾脏疾病（CKD）的患病率高达10.8%，近20%CKD 患者最终进展为终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）[1]。维持性血液透析（MHD）是ESRD 常规肾脏替代治疗，也是目前患者延续生命的最重要的治疗手段[2]。营养不良在血液透析患者中普遍存在，发生率为10%～70%，此非传统意义的蛋白-能量性营养不良（proteinenergy malnutrition PEM），而是突出表现为以肌肉群消耗为特征的瘦体质量（lean body）丢失、体重下降，同时伴随不同程度的微炎症状态、代谢性酸中毒和胰岛素抵抗等，会导致患者的免疫功能和体力活动能力下降，与各种感染和非感染并发症密切相关，严重影响着患者的生活质量，是MHD 患者高住院率和高死亡率的重要原因，是MHD 患者预后的重要标志[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

获医院医学伦理委员会批准，横断面研究将2019 年7 ～11 月在广州市第一人民医院血液净化中心行规律血液透析患者。慢性肾功能衰竭诊断标准：（1）透析前肌酐＞707mmol/L 或内生肌酐清除率（Ccr）＜10mL/min 者；（2） 血液透析≥3 个月的患者。当小球滤过率降至15mL/（min·1.73m2）以下时即可诊断为终末期肾病[4]。纳入标准：（1）MIS 评分属于营养不良患者；（2）签署知情同意书。排除标准：（1）近2 周内有急性感染者；（2）伴有严重肝病、结核、恶性肿瘤、脑血管意外、重症感染者；（3）存在沟通或精神障碍不能配合者。经上述纳入、排除标准筛选后，最终确定患者总计100 例，男66例（66%），女34 例（34%），患病时间1 ～23 年，平均（12.3±3.1）年，规律透析时间（4.3±0.4）年，年龄26 ～86 岁，平均（55.3±5.4）岁。

1.2 方法

（1）使用三日饮食记录，详细了解患者饮食结构和习惯，计算热量、蛋白质、水摄入情况；（2）运用肾病食品交换份法，为患者计算每日所需营养素情况，根据患者饮食习惯，制定个体化食谱，合理分配每餐食材，最大限度提高患者的依从性；（3）肾病食品交换份法：即用患者的理想体重×35kCal/kg，得出患者实际需要的热量。除以90kCal（每个食物份所含热量），得出此患者每天需要的食物份数；再用患者的理想体重×（1.0 ～1.2）g/kg。一天的饮水量为前一天尿量+500mL+透析超滤量；（4）在院内外经过护士精心挑选了几位优质患者进行教育后，配合护士一起为患者进行饮食方面宣教，使用食物交换份方法科学合理膳食 ，经过3 个月膳食指导，采用自身对照，比较患者干预前后的营养状态变化，包括体质量指数、血清白蛋白和转铁蛋白等实验室检查。

1.3 评价标准

对照干预前后患者饮食的依从性优良率、营养指标MIS 评分、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平比较。调查患者护理饮食依从行为，采用询问方式调查：（1）存在偶尔不按照饮食制定；（2）存在忘记饮食制定；（3）存在自行更改饮食自觉状态好转时；（4）存在自行更改饮食当自觉状态恶化时。问题回答方式以是或否评价，是记1 分，否记0 分，3 ～4 分代表依从性差，1 ～2 分代表依从性良好，0 分代表依从性优。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。MIS 是在改良的SGA 基础上增加体质量指数、血清清蛋白和转铁蛋白3 项客观指标。评分内容包括病史、体格检查、BMI 和实验室检查4 个部分共10 项内容。1 ～10 分为轻度；11 ～19分为中度；20 ～30 分为重度。分值越高，营养不良和炎症的程度越重，其对营养状况的评价更客观。在护理干预前后，检测患者ALB、Hb 水平。

1.4 统计学方法

用描述性分析方法统计维持性血液透析患者的一般情况、临床、实验室数据、相关量表评估情况等。连续变量正态分布用（）表示，非正态分布用中位数（四分位数）表示，定性资料以百分比、构成比描述。干预前后相关指标比较采用自身配对t检验。所有的分析为双侧检验。应用SPSS13.0 统计学软件进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者对饮食护理的依从性比较

干预前患者对饮食护理的优良率为98.00%，干预后为96.00%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 干预前后患者对饮食护理的依从性比较[n（%）]

2.2 干预前后患者护理前、后MIS评分、ALB、Hb水平比较

干预后患者MIS 评分明显低于干预前，ALB、Hb水平明显高于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 干预前后患者护理前后MIS评分、ALB、Hb水平比较

表2 干预前后患者护理前后MIS评分、ALB、Hb水平比较

组别 n MIS评分 ALB（g/L） Hb（g/L）干预前 100 14.25±1.42 37.95±3.32 96.33±7.49干预后 100 11.32±1.16 42.32±4.16 112.93±7.74 t 15.980 8.211 15.412 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

大量临床研究表明，通过适当的饮食护理干预可以明显改善MHD 患者营养不良。2000 年KDOQI 营养指南给出的建议是MHD 患者蛋白质和能量最佳摄入量为1.2g/（kg·d）。2007 年欧洲最佳实践指南对MHD 患者蛋白质每日需要量调整为1.0g/（kg·d）；控制水钠的摄入量、控制好钾、磷、钙、铁的摄入等[6-8]。通过对透析患者科学的饮食指导，改善MHD 患者的营养状况[9]。传统的饮食健康教育以优质高蛋白、低磷高钙等为教育原则，少有专业营养师制订食谱[10]。本研究采取的食物交换份法，先归类，计算营养素值和食物质量，然后列出表格，按蛋白质、脂肪和碳水化合物的合理分配比例根据个体能量需要。食物交换份法最先广泛应用于糖尿病人群，此方法简单易行，能被非专业人士接受，适用于各类人群[11-12]。MIS 从3 方面对MHD 患者营养状态评估，增加了必要的客观营养指标，内容更加全面、科学、客观、可靠，便于临床操作[13-14]。本研究中，干预前患者对饮食护理的优良率为98.00%，干预后为96.00%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后患者MIS 评分明显低于干预前，ALB、Hb 水平明显高于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.01）。本组研究结果与文献[15-17]研究结果相近。

综上所述在维持性血液透析患者中，采取针对性的饮食护理干预，可明显提高患者饮食护理干预后营养指标，提高血液中血清白蛋白与血红蛋白水平，效果理想。