标准大骨瓣开颅减压手术对重型颅脑损伤患者的有效性及患者并发症发生的影响

程孟忠 李康成 蓝流富 朱日生 梁晓红 吉康荣

广东省遂溪县人民医院神经外科，广东遂溪 524300

重型颅脑损伤（STBI）是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的严重损伤[1]。它经常伴有诸如脑肿胀，硬脑膜下血肿和脑内血肿等并发症。如果延误治疗或治疗不当，将容易发生严重的并发症，例如脑疝，将加重脑部损害，增加致残率和死亡率，严重危害患者的生命安全[2]。传统的骨瓣开颅减压术虽然有一定的效果，但是术后的并发症发生率很高，减压不充分术后容易发生脑水肿，甚至脑疝[3-4]。标准的大骨瓣开颅减压术的优点包括：合理的切口设计，充分的手术范围，简便的手术步骤，清除颅内血肿较彻底，很好地控制术后再出血和脑脊液渗漏，进一步降低了手术风险，提高了手术效果；为患者创造足够的颅内代偿，缓解颅内压升高[5-6]。因此，本文以重型颅脑损伤患者作为对象开展研究，探讨标准大骨瓣开颅减压手术对重型颅脑损伤患者的有效性及患者并发症发生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月～2019 年3 月重型颅脑损伤患者120 例，根据随机数字表法分为对照组和观察组。本研究经伦理委员会通过。对照组60 例，男35 例，女25 例，年龄48 ～71 岁，平均（59.5±3.5）岁；受伤就诊时间1 ～4h，平均（2±0.5）h。观察组60 例，男27 例，女33 例，年龄47 ～72 岁，平均（59.5±3.5）岁；受伤就诊时间1 ～5h，平均（1.5±0.5）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者或家属自愿接受本治疗、护理方案并签署知情同意书；（2）经颅CT 证实的严重颅脑损伤手术的临床诊断标准[7]：患者的意识出现障碍并且瞳孔发生变化，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8 分[8]。

排除标准：（1）合并传染性疾病、重要脏器损伤或恶性肿瘤者；（2）入院资料不全者。

1.3 方法

对照组：运用常规骨瓣开颅减压术治疗。全身麻醉后，取患者仰卧位，头部向健康侧略微倾斜，范围为30°～40°。将颅骨从颞顶或额顶切成马蹄形，然后去除血肿。骨窗的直径约为6cm。去除坏死的脑组织并进行减压。

观察组：运用标准大骨瓣开颅减压手术治疗。从颧弓上、耳屏前约1cm 处，通过上耳廓延伸至顶骨和额骨，钻孔铣开颅骨，去除骨瓣，充分暴露术野，骨窗的前边界到达额极，后边界达乳突，蝶骨平台和颞窝被暴露出来，去除骨瓣并清除血肿，然后彻底止血，硬脑膜松弛缝合，并常规放置引流管，如果3d 内无异常，则拔除引流管。一旦出现严重的脑膨出，无法闭合头颅。颞极可以部分切除以充分减压。修复硬脑膜时，应注意避免将硬膜缝合得太紧，以确保中线结构的复位速度和意识的恢复速度。手术后，必须密切观察颅内CT，以及时发现和治疗迟发性颅内血肿和脑积水。

1.4 观察指标

（1）颅内压以及颈内静脉-桡动脉乳酸差。通过公式VADL=静脉乳酸值-动脉乳酸值，计算颈内静脉-桡动脉乳酸差（VADL）。（2）脑功能障碍评分及脑灌注压。评价和比较两组治疗前后脑功能的恢复情况，分数越低，脑功能的恢复越好。并通过公式计算脑灌注压[9]。CCP=MAP-ICP。（3）两组并发症发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0 统计学软件处理本研究数据，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICP和VADL比较

手术前两组ICP 以及VADL 比较差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组与对照组手术后ICP 以及VADL 均低于手术前（P ＜0.05），观察组手术后ICP、VADL 低于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组ICP和VADL比较

表1 两组ICP和VADL比较

组别 n ICP（mm Hg） VADL（mmol/L）手术前 手术后 手术前 手术后观察组 60 28.58±5.61 22.16±5.29 0.32±0.07 0.18±0.02对照组 60 28.12±5.63 26.14±5.43 0.33±0.09 0.21±0.04 t 0.448 4.067 0.644 5.196 P 0.327 0.000 0.261 0.000

2.2 两组DRS和CCP比较

两组手术前DRS、CCP 比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组手术后CCP 高于对照组（P ＜0.05）；观察组手术后DRS 评分低于对照组（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

手术后，两组患者在颅内感染、脑积水、迟发性血肿、脑脊液漏等并发症的发生率上，观察组显著低于对照组（P ＜0.05），见表3。

表2 两组DRS和CCP比较

表2 两组DRS和CCP比较

CCP（mm Hg） DRS（分）组别 n手术前 手术后 手术前 手术后观察组 60 49.58±5.61 55.16±5.29 18.22±5.68 5.61±4.46对照组 60 48.12±5.63 50.14±5.43 18.11±5.64 7.79±5.34 t 1.423 5.129 0.105 2.427 P 0.079 0.000 0.458 0.008

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

因为现在经常发生交通事故，所以重型颅脑损伤的发生率也在逐年增加[10]。该病发展迅速，危险，治疗效果差，死亡率高，致残率高。手术可以有效地控制和降低颅内压，这在治疗中起着至关重要的作用。颅内压的恶性升高是重型颅脑损伤患者死亡的主要原因，而颅脑外伤后脑水肿和颅内血肿的加重是颅内压升高的主要原因。因此，及时、有效、合理地降低颅内高压是降低死亡率和致残率，控制疾病进展，改善预后的关键。采用标准的大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者，可以有效清除坏死的脑组织和颅内血肿，控制疾病的恶化并改善其临床症状[11-12]。当采用标准的大骨瓣开颅减压术时，应及时进行手术，并应在脑干受损之前进行手术。一旦出现严重的脑膨出，无法闭合切口，颞极可以切除并充分减压[13-14]。近年来，随着医疗技术的发展，标准大骨瓣开颅减压手术越来越多地用于重型颅脑损伤的治疗中，并且抢救成功率也大大地提高。采用标准的大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者，可以有效清除坏死的脑组织和颅内血肿，控制疾病的恶化并改善其临床症状[15]。

本研究中，观察组CCP 以及VADL 低于对照组（P ＜0.05）；标准的大骨瓣开颅减压术可以充分将患者的颞叶、顶叶、额叶等脑组织完全暴露，防止因手术范围暴露不足而降低手术切除率，达到扩大颅腔的容积，从而迅速降低颅内压，促进脑疝的恢复。本研究中，观察组手术后CCP 高于对照组（P ＜0.05）；观察组手术后DRS 评分低于对照组（P ＜0.05），说明增加患者的脑内灌注，改善患者的大脑循环，达到更好的减压效果，然后改善患者的脑血流量和脑组织缺氧。两组患者在颅内感染、脑积水、迟发性血肿、脑脊液漏等并发症的发生率上，观察组显著低于对照组（P ＜0.05）；表明标准的大骨瓣开颅减压术可以减少并发症的发生并促进患者的预后。当然，标准大骨瓣减压也有一定缺点，比如手术时间、颅骨修补等问题。

综上所述，标准的大骨瓣开颅减压术可以有效降低重型颅脑损伤患者的颅内压，促进重型颅脑损伤患者的脑功能恢复，并减少并发症的发生，值得推广应用。