广州北部区域胸痛中心直接经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效观察

江志羔 钟明江 任绮华 杨潜照 朱洪海 李 芳 肖俊会

广州市花都区人民医院心血管内科，广东广州 510000

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute STelevation myocardial infarction，STEMI）起 病 急，进展快，死亡率高。国外数据显示，STEMI 的发 病 率 是 44 ～142/（百万人·年），院内死亡率为3.0%～13.5%[1-3]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为治疗STEMI 的最佳策略[4-6]。及时有效开通梗阻血管是STEMI 救治的关键[7]。花都区人民医院2017 年成立胸痛中心，为广州北部区域 STEMI 患者提供直接PCI 服务。本研究入选2016 年12 月～2019 年5月我院行直接PCI 患者294 例，评估患者的危险因素、治疗时限性和主要心血管不良事件情况，评估城乡结合区域胸痛中心采用直接PCI 治疗STEMI的可行性、结果和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016 年12 月～2019 年5 月我院确诊STEMI 并行直接PCI 的患者。

1.1.1 入选标准 （1）诊断STEMI，胸痛伴有心电图（ECG）相邻2 个或以上导联ST 段抬高≥0.1mV（＜40 岁男性V2 ～V3 导联 ≥0.25mV、≥40 岁男性V2 ～V3 导联 ≥0.2mV 或女性V2 ～V3 导联≥0.15mV）或新发左束支传导阻滞；（2）胸痛发作后12h 内入院；或超过12h、胸痛持续不缓解或者合并心源性休克者；（3）签字愿意接受直接PCI。

1.1.2 排除标准 （1）选择溶栓治疗或者冠脉旁路移植术治疗方案；（2）溶栓后行补救PCI；（3）选择非血运重建治疗方案；（4）发病＞12h，无持续胸痛或休克等其他直接PCI 指征者。

1.2 研究方法

所有入选患者按照中华医学会心血管病学分会《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]处理。常规口服阿司匹林（德国拜耳医药保健公司，J20171021）300mg，氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20130083]600mg（70 岁以上患者300mg），静脉使用肝素注射液（天津生物化学制药有限公司，H12020505）70 ～100U/kg 抗凝，术中肝素治疗维持活化凝血时间（ACT）250 ～300s。经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影。根据操作人员的判断，决定是否使用替罗非班注射液[远大医药（中国）有限公司，H20041165]；根据操作人员的判断，决定是否采用血栓抽吸术。采用合适的造影导管、导丝、指引导管、球囊及支架。PCI 术中如需要行支架植入术，采用药物洗脱支架，有抗血栓相对禁忌者使用裸金属支架或单纯行冠脉腔内成形术。在多支血管病变的情况下，PCI 仅限于梗死相关动脉，如患者心源性休克，根据操作人员的判断，决定是否干预非梗死相关动脉。在手术过程中，使用碘普罗胺注射液（德国拜耳医药保健公司，J20100028）为对比剂，如有肾功能不全，使用碘克沙醇注射液（北京北陆药业股份有限公司，H20113465）。术后收入CCU 规律药物治疗24 ～72h，病情允许者转入普通病房，住院7 ～10d，根据病情决定出院。根据指南，所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物治疗，如无禁忌，使用β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素酶抑制剂（angiotensin receptor blocker，ARB）治疗。

记录患者来院方式（自行来院、急救车来院、转院）、症状出现-首次医疗接触时间（symptom onset to first medical contact time，S2FMC）、门-球时间（door to ballroom time，D2B）、首次医疗接触-球囊时间（first medical contact to ballroom time，FMC2B）和总缺血时间（total ischemic time，TIT）。记录患者冠脉病变及介入治疗情况，评估基线和术后冠脉血流情况（TIMI 血流分级）。收集以下资料：性别、年龄、既往史、初诊血压、心率、Killip 分级、血糖、血脂、血肌酐、左室射血分数、药物治疗情况、住院期间主要心血管不良事件（包括全因死亡、非致死性再发心梗，脑卒中）、并发症（包括心律失常、心力衰竭、休克）以及出血事件。其中出血事件采用出血学术研究联合会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定义[8]中的第3 类出血：明显出血伴血红蛋白降低＞30g/L；需要输血治疗；需要手术或者介入止血；心脏填塞；颅内出血；眼内出血。

嘱患者出院30d 后至门诊指定医生处复诊，如未至门诊复诊，电话随访了解患者情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2016 年12 月～2019 年5 月我院接收STEMI患者409 例，其中115 例因发病时间超过时间窗、选择保守或者溶栓治疗、或者冠脉造影后选择外科手术治疗，未行直接PCI 术。行直接PCI 294 例患者纳入为研究组。

2.1 患者基线临床特征

本实验共纳入患者294 例，其中男235 例，占79.9%，女59 例，占20.1%；合并危险因素情况：高血压病史141 例（48.0%），糖尿病史57 例（19.4%），高脂血症史10 例（3.4%），吸烟史127 例（43.2%），既往有冠心病史20 例（6.8%），既往PCI 术史12 例（4.1%），卒中史18 例（6.1%），入院前心脏骤停史25 例（8.5%）入院前进行了心肺复苏措施成功入组。入院时心源性休克40 例（13.6%）。来院方式：自行来院154 例（52.4%）、转院109 例（37.1%）、呼120急救车来院31 例（10.5%）。平均年龄（58.3±13.6）岁，平均收缩压（128.5±29.1）mm Hg，平均舒张压（81.1±18.0）mm Hg，平均心率（78.3±19.7）次/min。实验室指标：血肌酐（88.7±29.7）μmol/L，血糖（8.3±3.9）mmol/L，总胆固醇（5.0±1.4）mmol/L，低密度酯蛋白胆固醇（3.1±1.1）mmol/L，高密度酯蛋白胆固醇（1.1±0.3）mmol/L，甘油三脂（2.0±4.5）mmol/L。

表1 治疗时限性情况

2.2 冠脉造影资料

PCI 术采用经桡动脉入路患者233 例（79.3%），经股动脉入路患者61 例（20.7%）犯罪血管分布：前降支136 例（46.3%），右冠状动脉123 例（41.8%），回旋支30 例（10.2%），左主干（含前降支与回旋支同时闭塞）5 例（1.7%）。以狭窄大于50%定义为病变血管，单支病变64 例（21.8%），两支病变69 例（23.5%），多支病变161 例（54.8%）。基线冠脉血流情况：TIMI 0 级212 例（72.1%），TIMI1 级28 例（9.5%），TIMI2 级41 例（13.9%），TIMI3 级13例（4.4%）。

2.3 冠脉介入治疗资料

行PCI 术 294 例，其中272 例（92.5%）行支架植入术，22 例（7.5%）单纯行冠脉腔内成形术。术中使用替罗非班注射液182 例，占比61.9%；使用血栓抽吸术42 例，占14.3%。使用临时起搏器、IABP、机械辅助通气分别为8、12 和22 例（占比分别为2.7%、4.1%和7.5%）。术中出现慢血流/无复流67 例（22.8%），予冠脉内注入替罗非班注射液+硝普钠注射液处理，恢复TIMI3 级血流患者61 例，在294 例PCI 患者中，术后恢复TIMI 3 级血流患者283 例（96.3%），TIMI 2 级血流患者9 例，TIMI 0 级和1 级血流各1 例。

2.4 时限性分析

症状-首次医疗接触时间的中位数为93min，门-球时间的中位数为74min，首次医疗接触-球囊时间的中位数为111min，总缺血时间的中位数为226min。住院日的中位数为8d。见表1。

2.5 用药情况

294 例中280 例经治疗好转带药出院，好转及治愈出院率为95.2%，277 例均继续服用拜阿司匹林；275 例均继续服用氯吡格雷；274 例均继续服用他汀类药物，其中211 例出院处方β 受体阻滞剂，184 例出院处方ACEI/ARB 类药物。见表2。

表2 出院用药情况

2.6 住院事件

6 例患者院内死亡，死亡率为2.0%，4 例死于心源性休克，2 例死于心脏破裂（经床旁心脏彩超确认）。住院期间10 例（3.4%）患者出现主要心血管不良事件，分布如下：全因死亡6 例，非致死性再发心肌梗死或急性支架血栓形成2 例，脑卒中2 例。住院期间发生严重心律失常42 例（14.3%），其中室速或者室颤36 例（12.2%），窦性停搏或者室性逸搏6 例（2.0%），第三度房室传导阻滞7 例（2.4%），其中2 例为第三度房室传导阻滞并室颤。发生心力衰竭症状患者53 例（18.0%），出现休克68 例（23.1%），左室射血分数低于40%者有17 例（5.8%）。主要出血并发症5 例（1.7%），分别为上消化道大出血3 例、泌尿系统大出血和心包填塞各1 例。见表3。

表3 住院及30d随访并发症情况[n（%）]

2.7 出院后30d随访

30d 随访期间，新增死亡9 例，多为治疗效果欠佳自动出院后死亡，30d 内共死亡19 例，死亡率6.5%。主要出血并发症共7 例，发生率2.4%。新增主要出血事件2 例，均再住院治疗，其中1 例为上消化道大出血，1 例为上消化道出血并全身皮肤瘀斑。主要心血管事件以及出血事件，见表3。

3 讨论

本研究的目的是探讨我院建设胸痛中心2 年多来对STEMI 患者实施直接PCI 治疗的可行性和疗效，评估了入选患者的基线临床特征、冠脉造影特征、治疗时限性，以及住院期间不良心血管事件。

直接PCI 被认为是STEMI 治疗的最佳方法，直接PCI 是指在症状出现后12h 内对梗死相关动脉进行介入治疗，与溶栓治疗相比，直接PCI 再灌注速度快，并发症发生率低，具有更好的疗效和安全性。我国、欧洲和美国的指南[4-6]都指出，对于发病＜12h 的STEMI 患者，首选治疗方案为直接PCI。我院胸痛中心创建于2016 年11 月，与区内多家基层医院签订协议，承担广州北部区域大部分STEMI患者的诊疗服务，除直接为周边片区的STEMI 患者提供医疗服务，更将中心与基层医院连成网络，提供转运PCI 治疗方案，每周7d/每天24h 为STEMI患者提供直接PCI 服务。

本研究中，STEMI 患者平均年龄是58 岁，男性患者占比为79.9%，与我国CAMI 研究情况大致相同[9-10]。STEMI 合并吸烟者127 例（43.2%），高血压141 例（48.0%），糖尿病57 例（19.4%），住院期间检查血脂异常者152 例（51.7%），也与我国CAMI研究数据接近。其中，根据患者提供既往史，高脂血症发生率为3.4%，但根据入院检查发现的血酯异常发生率高达51.7%，提示我国群众对于血酯异常的知晓率严重不足。本研究中，STEMI 患者的性别差异与年龄相关。在年龄＜60 岁的亚组，男女比例为11.1 ∶1（男∶女=144 ∶13）；在60 ～75岁的亚组中，男女比例约为2.6 ∶1（73 ∶28）；在年龄≥75 岁的亚组中，男女比例约为1 ∶1（18 ∶18）。随年龄增加，STEMI 性别差异趋向减少，与外国的研究相似[11-12]。

从治疗质量来说，时间就是生命，时间就是心肌。总缺血时间（TIT）是与STEMI 预后最重要的因素，缩短总缺血时间，能够有助于挽救存活心肌，降低死亡率。总缺血时间包括两部分，症状-首次医疗接触时间（S2FMC）和首次医疗接触-球囊时间（FMC2B）。S2FMC 的延迟因素有：缺乏就诊意识、缺乏对医生的信任、缺乏交通设施、离医院远、经济困难等，S2FMC 反映患者就诊意识，一般与其受教育程度、经济条件、医疗资源易及性有关。而FMC2B 反映医疗系统对STEMI 的诊疗效率和协作能力。延迟因素有：排队挂号、等候接诊、等候心电图检查、等候心电图确诊、等候心内科会诊、办理住院、转运至PCI 医院、住院部医生询问病史、告知病情、患方对手术犹豫不决、启动导管室、介入医护团队激活等等。我院作为广州北部区域最重要的综合三级甲等医院，根据城乡结合区域特点，建立了区域协同胸痛中心。中心与区域内基层医院签订协议，接受STEMI 患者，并提供全天24h 的直接PCI 服务。在院内，实行胸痛患者优先，在排队挂号、等候接诊、心电图检查、床旁肌钙蛋白检测、心内科会诊等多个环节实行优化。在处理流程上，对STEMI 患者实行绕行病房的绿色通道，一键激活导管室。对于基层医院转诊的患者，在取得家属知情同意后，中心将开通绿色通道直接绕行急诊，把患者接入导管室行直接PCI 术，取消了中间各种环节，有效的缩短了门球时间。我院胸痛中心运行2 年多来，门球时间逐渐减低，平均D2B（78.2±37.8）min，中位D2B 为74min，最短为17min。各项核心指标达到甚至优于中国胸痛中心的标准。虽然与西方国家相比，本研究中STEMI 患者的TIT、FMC2B 以及D2B 各项时限性指标均存在不足。但与国内研究相比，我院胸痛中心的治疗时限性处于中上水平，提示我院建设胸痛中心，从反应机制、诊疗流程到医疗团队建设都达到胸痛中心建设的标准，能够从实际上缩短缺血时间。

在西方国家，STEMI 的发病率及死亡率都出现拐点向下[2，13]。直接PCI 治疗使STEMI 的院内死亡率降低至2.2%～8.0%[1-3]。本研究中，STEMI患者在院死亡率为2.0%，均为心源性死亡。本研究的低死亡率，一方面是得益于治疗时效，另一方面，一些PCI 术后病情恶化放弃治疗自动出院的患者，以及一些延误就诊（发病时间＞12h）未纳入本研究的STEMI 患者，可能死于院前或者院外，未计算入死亡患者中，使死亡率低于实际情况。花都区属于城乡结合部，有自身的民俗习惯，部分农村患者临终前有回乡下祠堂供亲人见最后一面的习俗。我们根据病程记录以及随访发现，自动出院患者中生命体征极度不稳定的有9 例，出院后24h内死亡，调整死亡率为5.1%，低于国内平均死亡率（5.7%～8.3%）[9，14]，达到西方国家的平均水平（3%～10%）[3，15]。住院期间总的主要心血管不良事件发生率为3.4%，30d 主要心血管不良事件发生率为6.5%。

本研究中，严重出血的发生率为1.7%。出血事件低的主要因素：（1）经桡动脉入路作为直接PCI的主要血管通路，我们使用经桡动脉入路比例达79.3%，对于股动脉入路患者也采用了小鞘管，故研究中未有患者发生入路相关的严重出血；（2）对于抗凝药物以及抗血小板药物的合理应用，围术期监测ACT 指导抗凝治疗，也是减少出血风险的重要措施；（3）对于消化系统出血风险高的患者，我们常规给予质子泵抑制剂，减少了消化系统出血风险。

支架内血栓形成是冠状动脉支架治疗中最可怕的并发症。一般认为，STEMI 患者植入药物洗脱支架后，早期支架血栓的发生率为0 ～3.1%[16]，随着支架材料和工艺技术的更新换代，支架血栓发生率逐渐减低。在我们的研究中，仅2 例患者在医院内观察到支架内血栓形成，比例为0.7%，在术后死亡的患者中是否存在支架内血栓形成的情况，无法确认，可能存在偏倚。

无复流/慢血流现象是直接PCI 术的重大挑战。冠脉介入治疗中的无复流现象是指冠状动脉狭窄或闭塞病变经球囊扩张或支架植入后无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流却明显减慢，血流为TIMI 分级0 ～1 级的现象。若血流到达TIMI 2 级，则称为慢血流，在AMI 行PCI和择期PCI 时均可发生，尤其是多见于直接PCI术[17]。无复流现象严重影响STEMI 患者的临床预后，包括增加患者主要心血管不良事件、心力衰竭的发生率，甚至影响STEMI 患者的死亡率。既往的研究显示，根据不同的评估方法，无复流/慢血流发生率为5%～60%[18]。本研究中，术中出现慢血流/无复流67 例（22.8%），予冠脉内注入替罗非班注射液+硝普钠注射液处理，大部分能够恢复TIMI 3 级血流，未能恢复TIMI 3 级血流的11名患者中，死亡3 例，自动出院4 例，随访证实出院后24h 内死亡；另外4 例患者治愈出院，随访1 月恢复良好。

本研究证明了在广州北部区域三甲综合医院建设胸痛中心实施直接PCI 治疗STEMI 患者的可行性和有效性，取得了良好的效果。未来我们的目标应该是减少总缺血时间，这应该通过提高公众意识、减少患者就诊延迟和继续优化胸痛就诊流程来实现。我们医院的经验和结果对于在我们国家在区级医院建立区域协同的胸痛中心也是非常有用的。本研究也存在局限性，缺乏长期心血管事件的追踪，这是我们未来的研究方向之一。