精神科临床保护性约束对患者及家属影响的调查分析研究

吴晓敏 杨亚喜 谢美娟

广州市民政局精神病院，广东广州 510405

精神科是一个较为特殊的医学科室，患者均表现为精神上的痛苦和异常，通常无实质上的躯体病变，治疗和护理干预的难度较高[1]。精神科患者在疾病影响下常易出现情绪激动、兴奋、躁动等情况，甚至行为失去控制，产生暴力、自残、自伤、自杀、不配合治疗等不良情况，为确保患者自身与他人的安全，医务人员通常建议采取保护性约束这一特殊护理干预[2]。但在临床使用中，由于患者、家属对这一措施缺乏认识或存在误解，通常对约束措施具有排斥心理，在患者发病时常以“不严重”“轻伤不要紧”等理由拒绝医务人员应用保护性约束，影响精神科的医疗工作质量和患者安全性[3]。为探讨保护性约束对于患者与家属的影响，本研究对我院精神科45例患者及其家属进行调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2017 年1 月～2019 年1 月我院精神科收治的患者中随机抽取45 例进行分析，所有患者均实施临床保护性约束，对实施前、后患者与家属的情况进行观察。我院伦理委员会审核批准此次研究，患者与家属均知晓研究方式，自愿配合相关工作。纳入标准：患者因精神分裂症、抑郁等各种精神疾病入院，符合第10 版国际疾病分类（ICD-10）中的相关诊断标准[4]；患者有躁动、兴奋、违拗行为，符合临床保护性约束实施要求；患者有自知力，经治疗后病情改善，能够配合治疗与调查；患者的陪护人员为直系亲属，且具备良好理解与沟通能力。排除标准：具有约束禁忌证的患者；合并严重躯体疾病的患者。患者的男女比例为22 ∶23；患者年龄31 ～63 岁，平均（48.5±3.2）岁；其中13 例有攻击行为，12 例行为紊乱，8 例精神躁动，6 例有自伤行为，6 例有外走行为；学历：31 例高中及以下，14 例大专及以上。家属的男女比例为19 ∶26；家属年龄21 ～64 岁，平均（41.4±3.7）岁；学历：24 例高中及以下，21 例大专及以上。

1.2 保护性约束应用方法

（1）参与保护性约束护理的医务人员均经过系统的培训与考核，规范保护性约束使用制度、方法。成立专项小组对各个患者的病情情况进行综合评估，对于躁动严重、有暴力倾向、自残、自伤倾向等类型患者遵医嘱执行保护性约束，并制定保护性约束护理计划，并张贴相应提示标签，加强监护工作，在必要情况下对患者的部分行为进行强制保护性约束。经治疗后由医务人员对患者状态进行再次评估，依据病情决定是否解除保护性约束。（2）在保护性约束实施前，需做好与患者、家属的沟通工作，告知患者的当前病情、治疗方案、症状表现等，讲解其发病期间的危险行为以及实施保护性约束的目的、原理、方式、必要性，在获取患者与家属的理解、支持后实施临床约束性保护。（3）在实施保护性约束期间，医务人员也需注重操作的专业性，减少对患者躯体、心理上的刺激，并开展相应护理干预。如：观察患者皮肤情况，若有局部皮肤潮红、出现印痕、淤青等现象，则可适当减轻约束力，予以药物涂擦局部皮肤，减轻患者不适感。在此期间也需注重与患者、家属的心理沟通，讲解患者的病情变化，了解他们对约束措施的看法、感受、当前心理状态等，针对性予以安慰、鼓励、答疑，并不断对当前约束管理措施进行反思和调整，减少管理漏洞，保障其科学性、合理性及人性化。

1.3 调查方法

（1）以问卷形式分别在临床保护性约束实施前、后对患者、家属进行调查，问卷表包括：对保护性约束的认知度、接受度。认知度问卷表包括保护性约束的作用、效果、重要性、是否对患者有益等内容，总分100 分。分值≥70 分说明患者与家属对约束的认知度良好，分值＜70 分说明患者与家属对约束认知较少，或存在错误认知。接受度问卷表包括“是否认同保护性约束、约束是否使你痛苦、是否让你感到丢脸”等内容，分值≥70 分说明患者与家属基本能够认同并接受临床保护性约束，分值＜70 分说明患者与家属较不认同保护性约束。（2）观察记录临床保护性约束实施前、后3 个月内患者出现攻击行为、局部淤肿、医患矛盾、骨折等不良情况的发生率。（3）以焦虑自量表（SAS）、自卑感量表（FIS）、抑郁自量表（SDS）评估临床保护性约束实施前、后患者家属的心理状况，3 种量表得分均依据公式转化为标准的100 分制，得分越高，提示患者家属的焦虑感、自卑感、抑郁感越严重[5]。并以自制问卷表调查患者家属对于护理工作的满意程度，包括护理工作的及时性、专业性、服务态度、患者安全性、护理效果等内容，满分100 分，分值高表示家属满意度高。

1.4 统计学处理

应用SPSS20.0 软件对本研究相关数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前、后患者与家属对于保护性约束的认知度与接受度比较

实施后患者对于保护性约束的认知度、接受度均高于实施前，家属的认知度、接受度也高于实施前，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 实施前、后患者的不良情况发生率比较

实施后患者的攻击行为、局部淤肿等不良情况总发生率（8.89%）低于实施前（28.89%），差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 实施前、后患者家属的心理状态与护理满意度比较

实施前、后患者家属的SAS、FIS、SDS 评分无统计学差异（P ＞0.05），实施后家属的护理满意度评分高于实施前，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表1 实施前、后患者与家属对于保护性约束的认知度与接受度比较[n（%）]

表2 实施前、后患者的不良情况发生率比较[n（%）]

表3 实施前后患者家属的心理状态与护理满意度比较（，分）

表3 实施前后患者家属的心理状态与护理满意度比较（，分）

组别 n SAS评分 FIS评分 SDS评分 护理满意度评分实施前 45 41.68±4.26 23.37±3.16 43.79±4.67 84.31±5.06实施后 45 42.13±4.55 22.89±3.20 44.33±4.54 90.46±5.01 t 0.20 0.29 0.22 2.33 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

保护性约束是预防和制止精神科患者疾病发作时冲动伤人或自伤的有效措施。从本文结果可见，实施保护性约束后患者与家属对于保护性约束的认知度与接受度均高于实施前。这一结果的原因在于实施前患者与家属未应用相关护理措施，也未获得系统的健康教育，对保护性约束的了解较少，并受到常规思想的影响，认为保护性约束限制了患者的自由，影响了患者的行动，是一种枉顾人权的、惩罚性的非人待遇，会使受到约束的患者和家属感到丢脸，从而导致患者与家属潜意识里对约束措施产生抵触情绪[6-7]。而应用保护性约束管理后，医务人员需获取患者与家属的配合和理解，对其开展了系统的知识教育，可提高患者与家属对于约束措施的正确认知，明白这是一种治疗措施而不是惩罚措施，对于患者安全和病情康复有积极作用，从而能够理解并接受这一干预手段[8-9]。通过详尽的健康教育可改变患者与家属对待保护性约束的看法，且随着保护性约束在临床实际应用中呈现出良好效果，患者与家属对该措施的抵触情绪也可逐渐减少，接受度随之提升[10-11]。

保护性约束措施主要在患者发病后情绪激烈、躁动或有暴力倾向时使用，通过约束患者的行为，可避免患者伤到自己、他人或破坏周围环境[12]。许多未经历过约束护理的患者对此感到抵触，主观上认为这是一种很屈辱、丢脸的经历。然而事实上，大部分患者发病时注意力集中于自己的幻想、妄想中，并不会过多地关注保护性约束的过程，不会产生痛苦感，也不会因此造成心理影响，事后回忆时也通常会认为那是在治疗、保护自己[13]。当然，也有小部分患者发病后精神高度兴奋且敏感，对周围事物、环境的感知和判断容易产生偏差，扩大了保护性约束对自己的影响，产生痛苦和不悦感，情绪更不稳定，因此对医护人员的目的产生质疑，事后回忆时也可能产生抵触情绪，认为约束加重了自己的病情[14]。这主要取决于患者发病时的症状、精神状态等因素，大部分患者在病情改善后均能对当时的约束行为表示理解。因此，在临床使用保护性约束时应充分考虑患者具体情况，合理应用保护性约束，做好与患者、家属的沟通工作，减少误解。

本研究结果显示，实施后患者发生攻击行为、局部淤肿、骨折等不良情况的概率明显小于实施前，说明保护性约束有利于保障患者安全，降低其伤及他人或伤及自己的风险。而比较实施前、后患者家属的心理情况发现，实施临床保护性约束后，患者家属的SAS、FIS、SDS 评分与实施前无明显差异，护理满意度评分则稍高于实施前。说明采取保护性约束并不会加重精神科患者家属的心理负担，家属的焦虑、自卑、抑郁程度与采取常规治疗护理模式时无明显差异，且由于保护性约束减少了患者的各种不良行为，减轻了其身体上遭受的创伤，改善躯体上的不适，有助于提升家属对于护理的满意度。由此可见，保护性约束管理可减少患者发病后对自身及他人造成的损伤，有助于其病情改善，且对于患者、家属的身心状态影响较小。但精神科临床使用保护性约束时也应注重其合理性，注意以下事项：做好相应护理工作，事前需与患者、家属沟通交流，做好健康宣教，告知约束的方式、作用、目的，使其能够理解与配合；避免滥用约束措施，避免在患者吵闹时以约束进行威胁，使保护性约束变为一种惩罚措施，给患者的身心状态带来不利影响，且造成患者与家属的抵触情绪，增加在正确、合理情况下实施保护性约束的难度；医护人员也需规范保护性约束的使用制度、使用流程、操作方法、约束技巧等，尽可能地提高约束措施的合理性与科学性，减少约束给患者带来的不适，降低保护性约束的不利影响[15]。

总而言之，精神科临床应用保护性约束进行护理对于保障患者安全、促进患者康复有积极作用，且对患者和家属的躯体、心理无明显不利影响，在做好健康教育与沟通交流的情况下，大部分患者与家属均能够理解、接受和配合相关工作。但在临床使用中，医护人员也需做好各项护理工作，注重保护性约束的科学性、合理性。