腹腔镜下膀胱颈悬吊术与无张力阴道吊带悬吊术治疗女性张力性尿失禁的临床效果比较

刘志超 张炎如 郭宝芝

（河南省郑州市妇幼保健院 郑州450012）

女性张力性尿失禁是指女性因咳嗽、运动、大笑等因素引起腹压增高导致尿液无意识的流出[1]。研究发现[2]，女性尿道随着年龄的增长逐渐松弛，更容易出现张力性尿失禁，发病率随年龄增长不断上升。手术治疗是临床治疗女性张力性尿失禁的最有效方法，临床曾将腹腔镜下膀胱颈悬吊（Burch）术作为标准术式[3]。近年来盆底植入新材料在临床妇科的应用愈发广泛，无张力阴道吊带悬吊术逐渐成为治疗女性张力性尿失禁的新方法。本研究旨在进一步探讨腹腔镜下Burch 术与无张力阴道吊带悬吊术的疗效差异。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017 年1 月～2019 年2 月80 例确诊为女性张力性尿失禁患者临床资料，按手术方法不同分为腹腔镜Burch 术组（35 例）和无张力阴道吊带悬吊术组（45 例）。腹腔镜Burch 术组年龄48～76 岁，平均（55.63±7.38）岁；体质量指数21～26 kg/m2，平均（23.65±2.31）kg/m2；病程2 个月～5 年，平均（3.52±1.45）年。无张力阴道吊带悬吊术组年龄47～78 岁，平均（55.86±7.43）岁；体质量指数20～26 kg/m2，平均（23.45±2.38）kg/m2；病程3 个月～6 年，平均（3.59±1.50）年。两组年龄、体质量指数、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》[4]中相关诊断标准；表达、交流能力正常；手术耐受性良好；有良好的临床治疗依从性。排除标准：合并阴道感染、膀胱颈口硬化症者；合并神经、凝血、认知功能障碍者；合并混合型、急迫性尿失禁者；合并心、肝、肾等多功能严重障碍者。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜Burch 术组 首先对患者进行全麻，取截石位，常规消毒腹部、会阴部，膀胱灌注美兰液300 ml，放置Foley 气囊尿管，气囊内注入20 ml 生理盐水，夹闭尿管。取脐上3 cm 与耻骨联合上旁开3 cm 及两侧髂前上棘内侧3 cm 为穿刺点，建立气腹后放置器械。沿左侧侧脐韧带打开Retzius 间隙，膀胱顶右侧打开壁层腹膜，向耻骨联合后侧钝锐性分离膀胱及周围组织，暴露膀胱前壁、膀胱下缘、尿道、尿道周围筋膜、阴道旁间隙、阴道前壁、盆腔内筋膜闭孔内肌和盆筋膜腱弓及Cooper 韧带，顶起尿道旁筋膜，使用不可吸收带针缝线将阴道侧壁缝合至同侧盆筋膜腱弓，抬起膀胱颈至盆筋膜腱弓水平，不可吸收线缝合尿道中段及膀胱颈水平2 cm 处至同侧Cooper 韧带，调好所有缝线的松紧度，留置导尿管，行膀胱镜检查，膀胱镜无异常后，盆腔内无活动性出血，常规关腹。

1.2.2 无张力阴道吊带悬吊术组 首先患者麻醉后取截石位，提起患者尿道两侧阴道黏膜，在阴道前壁距尿道横沟约1 cm 处纵形作一1 cm 切口分离尿道间隙与阴道壁，钝性分离尿道及阴道壁间隙至耻骨降支后方，同法处理对侧。消毒皮肤切口，平阴蒂水平与大腿内侧交叉处作小切口，蝶形引导器置于分离通道内作指引，特制的穿刺锥沿引导器穿刺进入闭孔并自皮肤切口穿刺出，同法处理对侧。牵拉皮肤外漏的吊带，将组织剪置于吊带与尿道之间保持无张力状态。剪去皮肤外露的吊带，缝合皮肤及阴道内切口。留置导尿管72 h。随访半年。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 治愈：残余尿症状完全消失，无尿路感染及排尿困难；有效：残余尿症状有所改善，无尿路感染及排尿困难；无效：残余尿症状无改善，存在尿路感染及排尿困难。治疗总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 手术情况 比较两组术中出血量、导尿管留置时间、手术时间、住院时间。

1.3.3 手术前后尿失禁症状评分、 抑郁程度评分（1）采用尿失禁问卷表（ICI-Q-SF）从漏尿发生时间、漏尿对日常生活影响、漏尿量、漏尿次数等维度进行评估，总分21 分，得分越高尿失禁症状越严重。（2）采用抑郁自评量表（SDS）评估，包括20 个项目，每项评分1～4 分。正常：评分＜53 分；轻度抑郁：53分≤评分＜63 分；中度：63 分≤评分＜73 分；重度抑郁：≥73 分。

1.4 统计学方法 用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组临床治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组手术情况比较 两组术中出血量、导尿管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无张力阴道吊带悬吊术组手术时间、住院时间均短于腹腔镜Burch 术组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术情况比较

表2 两组手术情况比较

组别 n 血术量中（m出l） 置导时尿间管（留h）手（术m i时n）间 住（院d时）间腹腔镜Burch术组3522.85±4.6730.12±4.3363.18±10.245.84±1.23无张力阴道吊带悬吊术组4521.46±5.3129.54±5.0832.86±7.923.24±1.05 t 1.2230.54014.94010.191 P 0.2250.5910.0000.000

2.3 两组ICI-Q-SF 评分、SDS 评分比较 两组术前ICI-Q-SF 评分、SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后ICI-Q-SF 评分、SDS 评分均较术前降低，无张力阴道吊带悬吊术组术后SDS 评分低于腹腔镜Burch 术组（P＜0.05），但两组术后ICI-Q-SF 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组ICI-Q-SF 评分、SDS 评分比较（分

表3 两组ICI-Q-SF 评分、SDS 评分比较（分

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术IC前I- Q- SF 评术分后 术前S D S 评分术后腹腔镜Burch术组 3514.25±3.873.22±1.10*55.85±4.2848.85±3.25*无张力阴道吊带悬吊术组4514.30±3.843.08±1.03*55.62±4.3544.17±3.56*t 0.0580.5850.2366.128 P 0.9540.5600.8140.000

3 讨论

女性张力性尿失禁的临床特点是腹压增加时不自主溢尿，正常状态下无尿液流出，遗传、肥胖、盆腔脏器脱落、生育、年龄等因素都有可能引发女性张力性尿失禁。无意识漏尿症状对女性张力性尿失禁患者日常工作或生活造成了严重影响，给患者带来极大的精神压力[5]。现阶段女性张力性尿失禁的发病机制仍处于研究阶段，大部分学者认同“吊床假说”，即肛提肌、盆腔内筋膜、阴道前壁等构成了吊床样结构，起到了支撑尿道的作用，吊床样结构可以通过挤压尿道而封闭尿道，防止漏尿[6]。女性张力性尿失禁患者的尿道及盆腔结构薄弱或受损，在患者进行运动、咳嗽、大笑等活动时，腹压升高导致尿道无法封闭，出现漏尿症状[7]。

临床常通过修复或重建受损吊床结构达到治疗的目的。腹腔镜Burch 术是治疗女性张力性尿失禁的标准术式，通过抬高阴道前壁、减小尿道与膀胱角度提升膀胱颈阻力，当患者腹压提升时，升高的膀胱颈阻力可以帮助阻止溢尿。但腹腔镜Burch 术操作难度较高，也可能对膀胱造成损伤。经阴道无张力悬吊术是一种操作简单的微创手术，对组织损伤较小，能减轻患者疼痛感。本研究结果显示，两组临床治疗总有效率比较无显著性差异，说明腹腔镜Burch 术与无张力阴道吊带悬吊术治疗女性张力性尿失禁的临床疗效相当。

此外，无张力阴道吊带悬吊术组手术时间、住院时间均短于腹腔镜Burch 术组，说明无张力阴道吊带悬吊术可加快患者恢复速度。原因在于腹腔镜Burch 术需要腹腔镜辅助治疗，操作过程复杂，且腹部有创口延长了恢复时间。两组术后ICI-Q-SF 评分比较无明显差异，说明腹腔镜Burch 术与无张力阴道吊带悬吊术都可以显著改善患者症状，减少患者漏尿量及漏尿次数。无张力阴道吊带悬吊术组术后SDS 评分低于腹腔镜Burch 术组，说明无张力阴道吊带悬吊术可以显著降低患者抑郁程度，原因在于女性张力性尿失禁患者在日常工作、生活中随时都可能因为外界刺激引发腹压上升出现无意识漏尿，使患者承受巨大精神压力，导致抑郁。此外，患者担心手术创伤较大、术中及术后出现不良反应，也会引发抑郁。无张力阴道吊带悬吊术通过阴道及外阴进行手术，手术过程不会产生腹部切口及手术疤痕，手术创伤小。同时，吊带置入路径较短，能够对悬吊程度进行调整，膀胱损伤等不良反应发生率较低，且吊带材料组织相容性较高，患者更容易接受[8]。综上所述，无张力阴道吊带悬吊术治疗女性张力性尿失禁的疗效与腹腔镜Burch 术相当，但无张力阴道吊带悬吊术能够显著缩短手术时间、住院时间，改善患者抑郁程度。本研究不足之处在于未就患者术后不良反应进行系统分析，今后将扩大样本量作进一步探讨。